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1、血液透析导管相关性右心房血栓血液透析导管相关性右心房血栓(CatheterreIatedrightatrialthrombus,CRAT),顾名思义是与透析导管相关的右心房血栓形成，是血液透析导管少见的并发症，但一旦发生，治疗困难，病死率高。自1987年意大利医师WijeyeSinghe首次报道该病以来，国外陆续有该病的个案及系列病案报道，但我国文献中未查见报道，可见我国的临床医师对该病的认识相对不足。血液透析患者CRAT的确切发病率不清，文献报道发病率为2%17%,病死率高达18.3%31%;且因该病部分无临床症状，对有症状者医师未想到检查该病及部分血栓可自发溶解消退等原因，其实际发病率可能
2、更高，危害严重。目前关于该病的最佳治疗措施存在争议，没有定论。【发病机制及血栓形成的影响因素】目前认为CRAT的发生与多因素相关，包括：1 .导管和导管尖端导致的损伤及局部血流动力学异常导管作为一个异物长时间放置在心血管系统，会造成局部的损伤及血流动力学异常。首先，导管尖端随着心脏的搏动而移动，与右心房内膜或血管内膜的反复摩擦可造成内膜的机械性损伤，继之可导致凝血系统激活，血小板聚集和损伤部位血栓形成。其次，导管尖端所在位置局部出现血流动力学异常，形成涡流，血流缓慢瘀滞，易于血栓的形成。在已发表的病例报道中，绝大多数发生CRAT的患者，其导管尖端放置在右心房。可见，导管尖端放置在右心房是促进心
3、房血栓形成的因素。另外，导管腔内血栓形成,血栓向心房延伸也可导致右心房形成血栓。2 .促进血栓形成的危险因素血流瘀滞、血管内皮损伤及血液高凝状态是静脉系统血栓形成的危险因素，包括原发和继发危险因素两类。原发因素常见于血液系统疾病，如抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等；其他如抗心磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症等。继发因素较多，常见如恶性肿瘤、长期制动/卧床、充血性心力衰竭、创伤/骨折、外科手术后、高龄等。患者若存在以上危险因素，理论上发生CRAT的风险增加。但在关于CRAT的病例报道中，绝大部分病例未进行上述危险因素检测，在检测的病例中多数未提
4、示异常。故上述促进血栓形成的危险因素对CRAT形成的影响有待进一步评价。3 .合并心脏解剖学异常及导管感染存在心脏解剖学异常及导管感染的患者，其发生CRAT的风险增加。文献报道中常见的心脏解剖学异常是卵圆孔未闭，导管感染与血栓形成的因果关系不明，可能两者互为因果，相互促进。4 .影响血栓形成的其他因素血液透析导管的材料、插管位置、留置时间及是否为Cuf导管等因素理论上均可能影响右心房血栓形成。总结文献资料报道，发生CRAT的血液透析导管材料有硅管、硅树脂、硅橡胶、聚氨酯材料等；插管位置右侧颈内静脉及锁骨下静脉、左侧颈内及锁骨下静脉及股静脉均有报道；留置时间在2周至8个月不等，多数患者留置时间在
5、1个月以上;Cuff导管或非Cuff导管均有报道。【临床表现】CRAT的临床表现不具有特异性，对诊断的敏感性及特异性不高。临床病情轻重不一，轻者可无临床症状，重者可表现为休克、败血症、猝死等，临床表现与是否合并肺栓塞、系统性栓塞及感染等相关，也有研究显示导管尖端在右心房者，46%患者可出现临床症状。1.无症状部分患者无临床症状，在行超声心动图检查时偶然发现。5 .导管血栓形成或导管相关感染症状常见，可表现为导管功能障碍、透析血流量低或导管堵塞，发热、畏寒、寒战等（尤其症状与血液透析相关性大，多在透析过程中发生，无其他系统感染依据），血培养可阳性。合并导管感染者，预后差，文献报道病死率高达33%
6、,显著高于不伴感染者。6 .肺栓塞症状导管相关右心房血栓发生肺栓塞的风险据报道达40%,病死率高达28%31%。临床表现为突发或不同程度呼吸困难、胸痛、咯血等，大面积肺栓塞可表现为右心衰竭、心源性休克、猝死等。7 .文献报道的其他表现如败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、三尖瓣反流或不全性梗阻、心动过缓、机电分离性心脏骤停、颈项痛、晕厥等。【实验室和辅助检查】对CRAT诊断有价值的检查主要包括心脏彩超和心脏增强MRI,血浆D二聚体检测可能有助于排除诊断。1.心脏彩超检查包括经胸心脏彩超及经食管心脏彩超两种。经胸心脏彩超操作简单方便，无创，多数医院均可开展，可作为CRAT的初筛检查，对CRAT的诊断
7、具有重要价值。但在以下情况下其敏感性降低，有一定局限性：血栓小者；充血性心力衰竭者；心脏存在解剖学变异者，如先天性心脏病、心脏手术后、心脏正常解剖学变异等。常见的心脏正常解剖学变异有：欧氏瓣（又称永存下腔静脉瓣，存在于下腔静脉和右心房交界处），Chiarinetwork（一种右心房胚胎残余，存在于2%3%正常人群）和假腱索等，可能被误诊为心房血栓。经食管心脏彩超检查在以上情况下的敏感性及特异性更高，且在准确测量血栓大小、鉴别血栓的新旧及发现固定性血栓等方面更有价值。根据文献报道，导管相关右心房血栓其大小不一，一般多附着于右心房壁上，与导管尖端粘连或不粘连，血栓回声斑驳不均匀，血栓可自由漂浮，不
8、规则运动。8 .心脏增强MRI对CRAT血栓的诊断价值与经食管心脏彩超相似，对鉴别血栓的新旧有价值，急性血栓一般没有强化。但需注意，文献报道在尿毒症患者中使用轧类造影剂进行增强MRl检查时，有发生肾源性系统性纤维化(nephrogeniesystemicfibrosis,NSF)的报道，故增强MRl检查后要及时安排透析治疗以促进造影剂排泄。因此，心脏增强MRl检查一般作为经食管心脏彩超检查的替代检查。9 .血浆D二聚体检测D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是一种特异性的纤维蛋白溶解过程的标志物。在血栓形成及栓塞性疾病中，交联纤维蛋白降解导致其血中浓度增高。D二聚体在急
9、性肺栓塞诊断中的价值已得到认可，其敏感性高达92%100%,特异性仅40%43%,因此其浓度低于500g/L可基本排除急性肺栓塞的诊断。导管相关性右心房血栓作为一种血栓性疾病，理论上血浆D二聚体水平也具有上述诊断价值，但目前文献中未查到关于D二聚体在CRAT诊断中的资料，也不清楚CRAT伴或不伴肺栓塞时D二聚体水平是否有差异。【诊断】因CRAT缺乏特异性的临床表现，故诊断主要依赖于上述辅助检查。对长期使用导管进行透析，伴或不伴上述临床表现者，均应定期行经胸心脏彩超检查筛查该病；对高度怀疑但经胸心脏彩超阴性者或对血栓大小及位置判断不准确者，可行经食管彩超或心脏增强MRl进一步明确。早期诊断，及时
10、治疗，有助于患者的预后。【治疗】对诊断CRAT的患者，均建议住院治疗，因患者有发生肺栓塞、败血症、感染性心内膜炎、猝死等致死性并发症的风险。主要的治疗措施有：拔除导管及治疗并发症，抗凝，溶栓，开胸血栓切除术及经皮介入取栓术。目前，因缺乏各种治疗措施的对比研究，故CRAT的最佳治疗措施存在争议，没有定论。总的来说，需根据患者的一般情况、血栓的大小及合并症情况选择治疗方法,且在某些患者的治疗中可能需要几种治疗手段联合运用。1.拔除导管及并发症的治疗适用于所有CRAT患者，是其他治疗措施的基础。绝大部分文献推荐一旦诊断CRAT,应拔除导管，合并感染等并发症者给予抗感染等相关治疗。拔除导管的原因在于：
11、导管是右心房血栓形成的最主要原因之一；拔除导管有利于导管相关性感染等并发症的控制和治疗；文献报道提示保留导管是CRAT预后差的独立预测因子，与CRAT病死率明显正相关。拔除导管的最佳时机没有定论，需根据患者的具体情况个体化安排。文献报道的拔管时机包括：诊断后抗凝开始则拔管、诊断后抗凝治疗效果（即INR在23之间）达到后拔管及术中拔管三类。何时拔除导管，最主要取决于导管是否与血栓相连。对于导管未与血栓相连者，诊断后抗凝开始则可拔管；对于导管与血栓相连者需抗凝治疗效果达到后拔管或术中拔管，以尽量避免血栓脱落造成肺栓塞等并发症。对于短期内不宜拔管者，需重新建立透析通路透析；对于无法建立新的透析通路者
12、，经导丝引导更换新的导管是一种替代选择，新导管尖端应避免放置在右心房内。2 .抗凝在CRAT治疗中所占报道比例最大，也是许多学者推荐的一线治疗方案(因许多患者不能耐受手术或拒绝手术)，对于没有抗凝禁忌的患者均应给予抗凝治疗。文献报道抗凝和手术治疗的效果没有明显差别。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子量肝素及华法林，疗程一般6个月。使用普通肝素和华法林均需监测凝血功能：使用普通肝素，最初的24小时内每46个小时监测APTT,使APTT达到并维持在正常值L52.5倍；使用华法林，因其起效慢，需与普通肝素重叠使用45天，监测INR达到目标值(23)或PT延长至正常值的1.52.5倍时停用肝素，单独口
13、服华法林治疗，后期根据INR值调整剂量；低分子量肝素使用时不需监测凝血常规，但需监测Xa活性，其疗效不低于普通肝素，出血风险相对小。抗凝治疗期间，每周均应监测心脏彩超，动态观察血栓变化。若抗凝治疗6个月后血栓仍存在，抗凝治疗疗程可延长，直至血栓完全消失；对于高凝及血栓形成倾向患者，需终生抗凝治疗；若抗凝治疗对血栓无效或出现新的并发症，可考虑手术等其他治疗措施。3 .溶栓对血液透析患者CRAT溶栓治疗的报道少，故溶栓治疗的时间窗、最佳药物选择及剂量、适应证等均不明确。文献报道仅2例合并肺栓塞溶栓治疗成功的经验，提示这类患者可以选择溶栓治疗。故对合并肺栓塞危及生命的患者，可参考肺栓塞溶栓方案治疗。
14、4 .开胸血栓切除术适用于患者一般情况能耐受手术且合并以下情况之一者：抗凝治疗有禁忌；血栓2cm;同时合并感染性心内膜炎或心脏解剖学异常，手术能一并处理；初始抗凝治疗过程中出现肺栓塞或其他并发症，或药物对血栓治疗无效。5 .经皮介入取栓术对无法耐受手术，且抗凝、溶栓治疗有禁忌的高危患者，经皮介入取栓术可作为一种替代选择。该疗法对医院设备及医师的技能要求均高，多数医院难以开展；且文献报道对该疗法的效果有争议（文献报道3例，1例介入手术后很快死亡，1例血栓复发，1例介入后需其他进一步治疗）。故经皮介入取栓术一般作为其他治疗措施无法进行的最后选择。【预防】目前KDoQl指南建议将透析导管的尖端放置于
15、右心房以保证充足的血流量，如前文所述，这增加了右心房血栓形成的风险。因此，定期监测心脏彩超以早期发现CRAT,在并发症发生前及时治疗，能大大降低病死率。有文献建议，避免将导管尖端放置于右心房内，建议放置在上腔静脉与右心房交接处，在保证充足血流量的同时尽量减少CRAT发生。但这尚需进一步的研究证实。是否预防性使用抗凝药物以减少CRAT的发生，目前没有定论。在血液透析患者中相关报道极少，在肿瘤及儿科患者中关于导管相关血栓的预防报道较多，但结论不一。有研究发现在肿瘤患者中预防性抗凝治疗能显著减少中心静脉导管相关血栓的发生，但在儿科患者的meta分析中，预防性抗凝治疗未带来益处。也有报道华法林对透析导管相关血栓的预防有效，但出血风险明显增加。虽有研究报道预防性使用拜阿司匹林能减少透析导管相关血栓形成，但预防性抗血小板治疗是否能减少CRAT的发生目前未见报道。尿激酶定期封管常用于维护CUff透析导管的长期通畅性，但对CRAT的预防效果有待进一步评价。
