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1、阑尾疾病患者的诊疗护理第一节解剖生理概要阑尾起于盲肠根部，下端游离，外形如蚯蚓，位于右骼窝部，长度一般为68cm,直径O.50.7cm,是三条结肠带的最终会合点。阑尾根部的体表投影在脐与右骼前上棘连线中外1/3交界处,此点称为麦克伯尼点(MCBUrney点)。麦克伯尼点是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾伸展的位置较不恒定，属腹膜内器官，其基底部与盲肠的关系恒定，可随盲肠的位置而改变。阑尾位置一般在右下腹部，也可高至肝下方，低至骨盆内，甚至越过中线至左侧。阑尾的解剖位置可以其基底部为中心，犹如时针在360范围内的任何位置。此点决定了患者临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端指向有六种类型：回肠前位；盆
2、位；盲肠后位；盲肠下位；盲肠外侧位；回肠后位。阑尾系膜是由两层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱裳，其内含有血管、淋巴管和神经。由于阑尾系膜短于阑尾自身，因而使阑尾蜷曲成弧状。阑尾系膜内的血管，主要由阑尾动、静脉组成。阑尾动脉是回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉。当血供障碍时，容易导致阑尾缺血坏死。阑尾动脉与阑尾静脉伴行，最终回流入门静脉。当阑尾产生炎症时，细菌栓子脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的淋巴管与系膜内血管伴行，可以引流到右结肠动脉、十二指肠前和肝曲前的结肠系膜淋巴结及肠系膜上动脉周围淋巴结，此为阑尾感染扩散的主要途径。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其
3、传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以在急性阑尾炎发病初期，常表现为该脊神经分布区的脐周牵涉痛，属内脏性疼痛。阑尾是一个淋巴器官，具有一定的免疫功能，参与B淋巴细胞的产生和成熟，但成人后明显减少至完全消失。阑尾黏膜深部有嗜银细胞是发生阑尾类癌的组织学基础。阑尾壁内有丰富淋巴组织，可产生淋巴细胞和抗体，对防止感染有一定的作用。第二节急性阑尾炎急性阑尾炎(acuteappendicitis)为阑尾的急性化脓性感染，是临床最多见的急腹症，为外科常见的疾病。该病在各年龄段均可发病，其中以青壮年发病率最高，发病率男性高于女性。绝大多数患者通过早期诊治，可以获得良好的治疗效果。一、病因(一)阑尾管腔阻塞是
4、急性阑尾炎最常见的病因。其中淋巴滤泡的明显增生是阑尾管腔阻塞最常见的原因，占60%,多见于年轻人。肠石也是阻塞的原因之一，占35%o食物残渣、粪石、异物、炎性狭窄、蛔虫、肿瘤等病因则较为少见。阑尾管腔窄而细，开口狭小，阑尾蜷曲，这些因素都是造成阑尾管腔易于阻塞的原因。由于阑尾管腔阻塞后阑尾黏膜仍继续分泌黏液，腔内压力上升，静脉回流受阻，血供发生障碍，局部缺血和坏死，细菌乘机繁殖，使阑尾炎症加剧。（一）细菌入侵常见致病菌通常为各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。当阑尾管腔阻塞时，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素。毒素损伤黏膜上皮组织，形成溃疡，细菌穿过溃疡黏膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，动脉血流受阻，造
5、成阑尾缺血，最终形成梗死和坏疽。（三）其他如阑尾先天畸形、阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血供不佳等都是急性炎症的病因。二、病理生理根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种病理类型。（一）急性单纯性阑尾炎以阑尾外观轻度肿胀、浆膜充血并失去正常光泽、表面及腔内有少量纤维素性渗出物为主要临床表现。病变多局限于黏膜和黏膜下层。镜下见阑尾各层都有水肿，黏膜浅表性溃疡和出血点，有中性粒细胞浸润。属轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征较轻。（二）急性化脓性阑尾炎一般由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎。阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维性（脓性）渗出物。镜下见阑尾管腔内有积脓，
6、管壁有小脓肿形成，阑尾黏膜的溃疡面进一步加大并深达肌层和浆膜层。阑尾周围形成局限性腹膜炎，腹腔内有稀薄脓液。临床症状和体征较重。（三）坏疽性及穿孔性阑尾炎属于重型阑尾炎。炎症继续发展，阑尾腔内积脓、阻塞等，使压力升高，引起阑尾壁血液循环障碍，致使阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾呈暗紫色或黑色。穿孔部位多在阑尾根部或近端。穿孔后如未被包裹，感染继续扩散，脓液进入腹腔，可引起急性弥漫性腹膜炎。本型多见于儿童和老年。（四）阑尾周围脓肿如果急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔进展过程较慢，大网膜可移至右下腹部，发炎的阑尾被大网膜和周围组织包裹并形成粘连，最终形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。急性阑尾炎的转归主要取决于以下
7、两方面：患者的自身防御能力和急性阑尾炎的病理类型等。其转归有以下3种。炎症消退：部分单纯性阑尾炎，若得到及时药物治疗，炎症逐渐消退，可获痊愈。但大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。炎症局限：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜及周围组织粘连包裹，炎症局限，形成炎性包块或阑尾周围脓脚。需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。炎症扩散：病情严重者，发展快，未及时给予手术切除，且未能被大网膜包裹局限，炎症扩散形成弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。急性阑尾炎的并发症有如下几种。1 .腹腔脓肿以在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，以盆腔、膈下或肠间隙等处为常见脓肿部位，是阑尾炎
8、未经及时治疗的后果。以麻痹性肠梗阻所导致的腹胀、压痛性肿块和全身感染中毒症状等为主要临床表现，可通过B超和CT扫描协助定位诊断，一经确诊应立即在B超引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流。必要时进行手术切开引流脓肿。由于炎症粘连较重，切开引流时应十分小心,防止副损伤出现，尤其应注意避免肠管损伤。由于阑尾脓肿非手术治疗治愈后复发率较高，应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾。2 .内、外疹形成如果阑尾周围脓肿引流不及时，少数患者的脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内痿或外痿，脓液此时可经樱管排出。通过X线锹剂检查或经外痿口置管造影可协助了解疫管走行情况，有助于选择相应的治疗方法
9、。3 .化脓性门静脉炎(SUPPUratiVePylePhlebitiS)较少见。急性阑尾炎时，阑尾静脉中的感染性血栓可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致化脓性门静脉炎症。临床上以寒战、高热、轻度黄疸、肝大、剑突下压痛等为主要临床表现。病情加重时会导致全身感染性休克，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。治疗时应用大剂量抗生素，应及时手术切除阑尾。三、临床表现1 .症状(1)腹痛典型表现为转移性右下腹痛，疼痛发作始于上腹部，常突然发生，后逐渐移向脐周，最后转移并局限在右下腹，呈持续性疼痛并逐渐加重。此过程的长短，取决于病变发展的程度和阑尾位置，一般为2小时到1天或更长时间。70%80%的患者具有此典型的腹痛
10、特点，少数患者也可在发病初即表现为右下腹疼痛。不同位置的阑尾炎腹痛特点盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，左下腹部阑尾炎呈左下腹痛，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛。不同病理类型的阑尾炎腹痛特点单纯性阑尾炎表现为仅轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减,腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又持续性加剧。(2)胃肠道症状发病早期可有厌食、恶心、呕吐等表现。初期为反射性呕吐，但程度较轻。一般在腹痛开始后数小时内呕吐一次，不会频繁出现，后因弥漫性腹膜炎导致麻痹性肠梗阻而症状加重，表现为腹胀、排气排便减少。部分患者可发生腹泻、
11、便秘等胃肠功能紊乱症状，多数不严重。当发生盆位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，可有排便次数增多、里急后重、黏液便等症状。(3)全身症状早期乏力，体温正常或稍高。炎症重时表现为心率增快，口渴、出汗、寒战、体温升高可达38：左右等全身感染中毒症状。当阑尾化脓坏疽穿孔形成弥漫性腹膜炎时，体温明显升高达394(TC,同时出现血容量不足和败血症的表现。严重者可合并其他脏器功能障碍。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。2 .体征(1)右下腹压痛是急性阑尾炎最常见和最重要的体征。压痛部位随阑尾尖端位置改变而变化。常见的压痛部位有麦克伯尼点、LenZ点(左右骼前上棘连线的右、中1/3交点上)，或MOrr
12、iS点(右骼前上棘与脐连线和腹直肌外缘交汇点)。压痛点以麦克伯尼点最为常见。当炎症加重，阑尾坏疽穿孔时，压痛的程度加重，范围随之扩大甚至波及全腹。但仍以阑尾所在位置压痛最明显。患者取左侧卧位，此体位对于压痛点的选取更为准确。（2）腹膜刺激征象有腹肌紧张、反跳痛（BlUnlberg征）、肠鸣音减弱或消失等，是壁腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。常提示阑尾炎症加重，说明局部腹腔内有较多渗出或阑尾穿孔。但应注意在老人、小儿、孕妇、肥胖、虚弱者及盲肠后位阑尾炎时，此征象可不明显。（3）右下腹肿块右下腹饱满，可扪及压痛性肿块，边界不清，固定，多见于阑尾周围脓肿者。（4）可作为辅助诊断的体征结肠充气试验（R
13、OVSing征）：患者仰卧位，检查者右手压迫其左下腹，再用左手反复挤压近侧结肠部，结肠内气体可传至盲肠和阑尾部位，若出现右下腹疼痛者，则为阳性。腰大肌试验（PSOaS征）：患者左侧卧位,右下肢后伸,若出现右下腹疼痛者，则为阳性。表明阑尾位于腰大肌前方,盲肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验（ObtUrator征）：患者仰卧位，右髓和右膝均屈曲90。，然后将右大腿被动向内旋转。若引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾位置靠近闭孔内肌。肛门直肠指检：可引起炎症阑尾所在位置的压痛。当阑尾穿孔时，炎症波及盆腔，直肠前壁有广泛压痛。当形成盆腔脓肿时，可触及痛性肿块或有波动感。四、辅助检查1 .实验室检查多数急性阑尾
14、炎患者白细胞计数和中性粒细胞比例升高。白细胞计数可升高到（1020）XlO9/L,可发生核左移。也有部分单纯性阑尾炎或老年患者白细胞可无明显升高。尿检一般无阳性发现，如尿中出现少量红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近，但多无明显血尿。血清淀粉酶及脂肪酶检查有助于排除急性胰腺炎。2 .影像学检查腹部X线平片可见盲肠扩张和液-气平面，偶见钙化的肠石和异物影；B超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿，可靠性低于CT；螺旋CT检查可获得与B超检查相似的结果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断，这些检查不是阑尾炎检查的必需项目，只有在诊断不明确时可选择使用。3 .腹腔镜检查对于明确诊断有决定性作用，用于急性阑尾
15、炎的诊断。随着腔镜技术的成熟与普及，临床上应用腹腔镜或后穹隆镜检查诊断急性阑尾炎者在逐渐增多，确诊后可同时做阑尾切除术。五、治疗原则绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行手术治疗，因早期手术既安全、简单，又可减少并发症的发生。如发展到阑尾化脓、坏疽或穿孔时再手术，不但手术操作困难且术后并发症显著增加。部分单纯性急性阑尾炎早期阶段，如患者不接受手术治疗或客观条件不允许者，或存在手术禁忌证者，可采用非手术治疗。但此方法容易转变为慢性阑尾炎,病情反复发作。术前可选用对革兰阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素及补液治疗。4 .手术治疗不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同。(1)急性单纯性阑尾炎行阑尾切除
16、术。切口一期缝合，有条件者也可采用经腹腔镜阑尾切除术。(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎行阑尾切除术。保护切口，一期缝合，腹腔中如有脓液，用湿纱布蘸净脓液，后关闭腹腔。也可采用腹腔镜阑尾切除术。(3)穿孔性阑尾炎切除阑尾时宜采用右下腹经腹直肌切口，术中注意保护切口，冲洗切口，一期缝合。根据情况放置腹腔引流管。有感染者应及时引流。(4)阑尾周围脓肿阑尾脓肿尚未破溃且病情稳定者，先行非手术治疗或在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。待肿块缩小局限，体温正常3个月以后再行手术切除阑尾。如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行超声检查，确定切口部位后行手术切开引流。手术目的以引流为主，如阑尾显露方便，也应切除阑尾，否则待伤口愈合3个月后再行阑尾切除术。5 .非手术治疗适用于部分单纯性急性阑尾炎早期阶段，不接受手术治疗
