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1、护理持续质量改进报告本项目名称降低跌倒不良事件的发生率部门护理部负责人XX起止时间XX.09XX.06XX市第二人民医院护理部XX年制XX市第二人民医院护理部持续质量改进记录表项目名称降低跌倒不良事件的发生率改进小组组长：XX组员：预期目标减少跌倒不良事件的发生监测结果现况值目标值设定XX年1至9月发生跌倒不良事件23起，发生率为0.07%,占同期发生的不良事件的69.70%o减少跌倒不良事件的发生例数，使发生率降低，占同期发生不良事件的比例降低至30%以下。问题叙述跌倒在我国意外伤害死因顺位中居第4位，在65岁以上的老年人中居首位，85岁以上的老年人中比例最高。我院XX年1月至9月共发生与护
2、理相关的不良事件33起，其中跌倒23起，是不良事件中比例最大的事件类型。现状把握原因分析人员：病人：与疾病有关的感觉、平衡障碍；穿着不合适；年龄大缺乏安全意识；文化程度低，依从性差。护士：风险防范意识不足；交接班落实不到位，对病人病情掌握不全面；护士繁忙；对评估工具掌握不够；宣教不到位。工人：风险防范意识不足；培训不到位；责任心不强。管理：思想上未引起重视；人员紧张，无陪护；评估工具不合理；培训不到位。督导不足。方法：床栏没有摆放到位；防跌倒警示标示不明显；防跌倒评估流程不具体；防跌措施不到位。床栏没拉好方法防跌标示不明显防跌倒评估流程不具体防跌倒措施不到位现状把握原因分析管理人员紧张无陪护培
3、训不到位思想上未弓起重视评估工具不合理病人人员与疾病有关的穿着不A活感觉、平衡障碍才有彳口文化程度低，缺乏安年龄大依从性差全意识床栏没拉好真因分析病人交接班落实不到位，病情掌握;全面:评估工具学握不够护士护士、U+f-风险防范意识不足宣教不到位系Te风险防范意识不足工人培训不到位责任心不强方法管理员紧张无陪护防跌标示不明显思想上未引起重视防跌倒评估流程不具体饼跌倒措施不到位评估工具不合理培训不到位,险防范意识不足人员文化程度低,依从性差与疾病有关的空妾本人、壬感觉、平衡障碍穿着不口适全:意识培训不到位责任心不强缺乏安、年龄大督导不足跌倒督导不足交接班落实不评估工具掌至皿,病情掌握握不够S全面护
4、士察顶范意识薪）宣教不到位素正、J跌倒工人计划(Plan)1、成立持续质量改进小组，采取层级管理，定期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理和监控职责。2、修订跌倒/坠床的预防和管理制度。3、修订跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单，改进评估内容和流程，细化预防措施，患者意外跌倒应急预案。4、完善各项防护措施，制作醒目的跌倒警示标示，确保高危患者有醒目的警示标示。5、护理部加强全院护士跌倒危险评估工具的使用培训，确保护士能正评使用分工具，动态的进行危险评估。6、病人跌倒/坠床危险因素评估率100%。7、病人及其陪护跌倒/坠床预防知识知晓率I00%o8、加强工人的相关培训，确保赔检时患者的安全。9
5、、护理部等相关科室加强督导，定期与不定期相结合进行检查。10、设定奖励额度，鼓励不良事件的上报。T实施(Do)1、将计划和整改措施利用护士长会议进行传达，并通过护士长传达给每个护士，务必使每个护士都了解并按照制定的计划执行。2、修订跌倒/坠床的预防和管理制度，修订跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单，增订了住院病人跌倒/坠床评估记录单(HUnIPtyDUmPty儿童跌倒风险评估量表)改进评估内容和流程，细化预防措施，患者意外跌倒应急预案。将评估表放入信息系统，全院统一规范使用。3、护理部做好相关培训工作，并对培训效果进行检查。4、护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危患者床头悬挂警示标识，腕带上
6、贴上黄点以提示，门诊高危患者在醒目处贴上提示标识。5、加强宣教工作，每天加强病陪人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋，穿着适宜等。指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理等。6、加强工人的培训。7、质量改进小组加强督导，定期或不定期的检查防跌倒/坠床工作的落实情况。检查评估工作是否规范，措施落实是否到位。10、制定相关奖惩制度，并严格执行。处理(ACtiOn)1、整改措施实施后，跌倒发生率，和占不良事件的比例较整改前有显著降低，达到了预期的目标。2、持续质量改进小组成员对跌倒不良事件进行数据采集，实时监控，对采集的数据进行分析，不断改进工作方法，持续质量改进。y检查(
7、CheCk)1、实施上述对策后，护士长以及持续质量改进小组成员定期、不定期的检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。2、护士长及持续质量改进小组成员考核护士对病人的跌倒评分是否准确，评估是否及时。并根据检查和考核情况分析护士对评估工具使用的掌握程度，根据情况进行分片区再培训。3、护士长及持续质量改进小组成员不定期抽查跌倒防范措施的执行情况，以及患者陪护对宣教内容的掌握情况。4、实施有成效，整改措施实施后患者跌倒发生率明显下降,所占不良事件发生中的比例也明显下降。附表一：活动计划甘特图（1）现状把握阶段（XX.01.Ol-XX.09.30）：我们对跌倒/坠床不良事件上报的数据进行了统计分析。附表二
8、：XX年1-9月份跌倒/坠床不良事件数据统计：9月份住院病人总数（人）1-9月份跌倒病人数（人）跌倒发生率（）29806220.07%1-9月份不良事件上报例数上9月份跌倒病人数（人）跌倒所占比率（%）332256.25%跌倒发生例数（例）(2)现状把握、真因分析阶段(XX.09.I-XX.09.30)：我们与各起事件发生科室的当事人以及管理者，通过对事件发生的各种原因进行讨论、排查、分析，最后得出结论，汇总后绘制如下原因分析图，了解主要原因以及次要原因。附表三：原因分析柏拉图附表四：真因分析鱼骨图根据上述鱼骨图，我们不难发现：培训不到位，宣教不到位，评估不到位、措施不到位是患者跌倒的四大真因
9、。（3）我们梳理了现有工作制度、流程规范、评估工具，修订了制度流程，改进了新的评估工具及方法，进行了全面的培训，加强了宣教，并进行了全面的督查。新制定评估表单见附表五、六附表五：XX市第二人民医院住院病人跌倒/坠床评估与护理措施计划表无锡河第二人民国院住院病人次例条宋可佑与护理措造讨划表一大号窈一8角。依。分I分电内*539:三E*=S*k予X9。座一g-三士二is三ar：.、工:五：SX-V=M.宜=5玄yAvXWXyfirK=S2mj,9Jfe隹W3:CH:父UN=T美金&:工巧父二*.，WX三AX*3L2.x.充YN效：F7rrc三-c：.年器ajh三。了=容：ABXT三.SA.3：M；
10、：h-w三i匕夕.：才3N=WX-CS：大；、0谷W=Nn=A,：九千Wy三0LW1：2麦3*，二一二二二。”与皂=0个工-SSH云云舞.r-r?-.r*uA6F与2MW至SFK专W才三OVHWnM纭W附表六：住院病人跌倒/坠床评估记录单（HUmPtyDUnlPty儿童跌倒风险评估量表）无镉市第二人民医院B析r儿密人法”入rr*= Hrmmjt0附表七：整改后对各项整改措施的督查情况分析:跌倒风险管理稽15结果-护+，/到位M T-网龄W的掂本 Y-雌御内”，不 T-MlHR或警室率(4)经过整改，我们对接下来的相同时间段内跌倒/坠床不良事件上报的数据进行了再次的统计分析。附表八：XX年10月
11、-XX年6月份跌倒/坠床不良事件数据统计:13年10月-14年6月住院病人总数(人)13年10月-14年6月跌倒病人数(人)跌倒发生率(%)3121715人0.05%13年10月-14年6月不良事件上报例数13年10月-14年6月跌倒病人数跌倒所占比率(%)4015人37.5%从附表八中可以看出：XX年10月一XX年6月，全院跌倒病人的发生率0.05%,以及占同期内不良事件的比例37.5%较整改措施实施前有了较大幅度的降低。整改措施实施前后，跌倒不良事件发生情况对比表见附表八。附表九：整改措施前后，跌倒不良事件发生情况对比表:日找倒利数 ua附表十：XX、XX年1至7月份每月发生跌倒病人数对比图。2013、2014年月份跌倒发生情况对比结果：整改措施实施后，全院跌倒病人的发生率由0.09%降低至0.05%,占同期内不良事件的比例由66.67%降低至37.50%较整改措施实施前下降了32.20%,达到预期效果。持续质量改进小组成员将持续监控，及时分析整改，做好持续质量改进，继续降低跌倒不良事件的发生率。
