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1、预征对象身体初检和病史调查表姓名性别义务兵/招收军士照片文化程度身份证号住址联系电话身体初检身高cm体重kg文身图案内容视力左/右/累计长径cm显眼明金听力左耳m四肢不等长情况右耳m功能障碍情况嗅觉血压病史调查内容一、应征公民本人是否有以下病史：1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史，严重口吃，呆、傻、痴。3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。4、近3年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病，疥疮，牛皮癣，头部黄癣，与麻风病人有密切接触史。6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、
2、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。7、慢性腰腿痛，关节痛，腰椎间盘突出，强直性脊柱炎，外伤史，骨折史，习惯性脱臼史，严重脱肛，疝气。8、慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。9、其他不适宜服兵役的疾病史。二、直系亲属是否患有传染病、瘢痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。本人和家长意见请如实填写，如有隐瞒，责任自负：有无以上病史：如有是否己治愈：本人于年月在医院曾经接受手术治疗疾病O本人签名（按手母印）：家长签名（按手母印）：年月日初检单位（公章）:初检医生:初检时间:应征公民送检条件有下列情况之一者不送站体检：一、男性身高不足160cm,体重超过标准体重30%或低于标准体重的15%,女性身高
3、不足158cm,体重超过标准体重20%或低于标准体重的15%。二、影响劳动的慢性腰腿痛、腰椎间盘突出、强直性脊柱炎，严重脱肛，疝气。三、面颈部文身，带有色情、暴力和非法组织标志的文身。四、疥疮，与麻风病人有密切接触史（共同生活，同吃，同住等），牛皮癣，头部黄癣，吸毒,性病。五、经常心口痛、拉肚子、吐酸水、咳嗽，哮喘，贫血，肾炎，结核病，近2年内患过肝炎。六、癫痫（羊角风），经常头痛、头晕，晕厥，有精神病史，严重吃（结巴），呆、傻、痴。七、遗尿症（近几年常有尿床），梦游症（睡觉中下床活动自己不知道）。八、初测视力，任何一眼裸眼视力不足4.5,明显斜眼。九、耳聋，耳内经常流脓。十、其它严重疾病，身体有明显缺陷、异常，近1年内经常生病影响学习或劳动者。经武装部、卫生医疗机构身体初检，走访、等，查阅有关病例档案资料，对照应征公民送检条件，该同志（符合/不符合）预征对象身体条件，决定（送站/不送站）体检。身体初检和病史调查调查人员签名（3人以上）：、.镇（乡、社区）医疗机构（盖章）基层武装部（盖章）说明：该调查表一式三份，留存县级征兵办公室、基层武装部和基层医疗机构备查，2年内不得销毁。
