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1、颈部瘢痕挛缩畸形围手术期健康知识宣教(一)颈部的基础知识颈部的应用解剖有哪些？(1)颈部的表面形态颈部呈圆柱状，其上以下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆突的连线与头部交界；其下以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第7颈椎棘突的连线与胸部、上肢和背部分界。(2)颈部的结构颈部的层次：颈部由浅至深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜及其包绕的颈部器官，由于颈部的结构复杂，在不同分区，有不同的组织层次。皮肤：颈部皮肤的色彩、质地与面部基本一致，其中颈外侧区(锁骨上窝处)因皮肤供血量大，且切口相对隐蔽，为面部皮肤缺损的常用供皮区。颈部的皮肤较厚，与深部的筋膜及肌肉连接紧密，活动度小。浅筋膜：颈部浅筋膜较薄，透
2、过浅筋膜能隐约看清其深部结构。在浅筋膜表面有一层薄薄的脂肪，在脂肪的深面为颈阔肌。何谓颈部瘢痕挛缩畸形？颈部属于人体暴露在外的部位，在日常生活中，容易遭受创伤或烧伤。由于颈部皮肤缺乏支撑，颈部瘢痕容易挛缩，引起颈部变形。另外，颈部毗邻面部，颈部瘢痕挛缩除了影响颈部美观,还影响头部的运动，严重者引起面部五官变形。颈部瘢痕的分级有哪些？临床上按照颈部瘢痕挛缩对颈部功能的影响和对邻近器官组织的牵引程度分为4度，依次为I、II、III、IV度。(1)I度瘢痕位于须颈角平面以下，颈部活动不受限或颈部后仰轻度受限外，其他功能不受影响。(2)11度须、颈、胸部瘢痕挛缩，引起下唇轻度外翻，须颈角消失；下唇可有
3、外翻，下颌角消失。头后仰及旋转功能受限，吞咽功能也受部分影响；患者一般能闭口，不流涎。(3)11I度唇、须、颈瘢痕粘连，自下唇至颈前区均为瘢痕，挛缩后下唇、须部和颈前区都粘连在一起，颈部处于强迫低头姿势。引起下唇严重外翻，口角、鼻尖甚至下睑向下移位，患者不能闭口，发音不清，引起流涎及吞咽困难。(4) IV度唇、须、颈、胸粘连，瘢痕上至下唇下缘、下至胸部，挛缩后四个部位都粘连在一起，引起颈部极度屈曲畸形,颈椎胸椎后突，出现驼背，患者不能抬头，不能仰卧，不能平视，不能闭口，流涎不止。呼吸和吞咽功能都受影响。颈部瘢痕的治疗时机为何时？颈部瘢痕挛缩一旦形成，必须进行手术治疗，根据患者的年龄、瘢痕挛缩的
4、程度及瘢痕形成对机体活动的影响不同，手术时机也不同。(1) I度瘢痕挛缩一般不影响颈部功能，只影响美观。成人应待瘢痕稳定后再行手术治疗，儿童应待其有自身对美感有需求时再考虑手术。(2) II、III度瘢痕挛缩既影响颈部功能活动，又影响美感。成人以创面愈合后6个月左右，瘢痕及挛缩基本稳定后再行手术治疗为宜；儿童因瘢痕影响其生长发育，故应尽早进行手术治疗。(3) IV度瘢痕挛缩的患者，因瘢痕挛缩导致生活困难故也应及早行手术治疗。手术方式的选择有哪些？对于颈部瘢痕的治疗，除了考虑瘢痕的大小、深度外还应考虑瘢痕切除后能最大限度地恢复颈部的功能及颈部的美学标志，结合患者的年龄、性别，选择最佳的手术方案，
5、争取达到最佳的治疗与美容效果。目前临床上常用的有成形术和五瓣成形术、皮肤移植术、局部皮瓣移植术及扩张皮瓣移植修复术。(一)颈部瘢痕矫治术术前健康指导(1)术前护理评估了解患者身体及精神状况、瘢痕形成的原因及瘢痕挛缩导致的功能受限程度。了解患者对手术的认知和期望值。了解患者全身皮肤情况，特别是供皮区有无破溃、感染、肿块；胸前有慢性溃疡者，术前应尽量控制感染。(2)术前一般护理术前完善相关术前检查，如血常规、凝血、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等，生命体征无异常。慢性呼吸道感染的患者应予以治疗后再行手术，特别注意患者有无咳嗽，以防咳嗽影响术后植皮存活。了解患者全身情况，对糖尿病、肝功能不良、呼吸道
6、感染等应予以严格控制。若有感冒、咳嗽应推迟手术。(3)供皮区皮肤状况术前评估供皮区皮肤状况，如供皮区皮肤有无破溃、炎症、皮疹、疗肿、感染、外伤、皮肤病、瘢痕等，有则不予选取。剃尽供皮区毛发，切记动作轻柔，避免损伤供皮区皮肤。(4)受皮区准备对于创面破溃感染者，术前应做创面分泌物细菌培养，根据药敏试验结果，遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。对瘢痕李缩积垢多者应用温肥皂水浸泡后用棉签清除内陷污垢。(5)照相记录所有患者在手术前都要做照相记录，隐私部位照相时，即使患者的家庭成员在房间内也应有另一医护人员陪同。由陪同人员记录测量结果，这样患者不会有被窥视的感觉。(6)术前心理护理颈部瘢痕挛缩的患者，由于
7、身体上的缺陷，患者的精神负担较重，对手术的期望较高，为使患者主动配合手术，术前医护人员应加强与患者的沟通。了解患者的治疗目的及期望达到的效果，不同的创面及不同的手术方式治疗的效果、预后的瘢痕都不相同，讲解各种手术方法的优点和缺点，使患者对手术方法、术后注意事项及预后有一定的认识，减轻患者的思想负担，遵从患者的意愿，选择患者最想要的及最适合患者创面的手术方法，使患者能够积极主动地配合手术。(三)颈部瘢痕矫治术术后健康指导术后护理要点有哪些？(1)常规护理按全麻术后护理常规进行护理，密切观察患者的生命体征。观察患者的面色、呼吸、口唇及甲床的颜色等，听取患者的主诉，术后4872h应密切观察患者的呼吸
8、道通畅情况，必要时床旁备负压吸引器和气管切开包。(2)体位全麻术后6h取平卧位,6h后可在肩下垫一软枕，头部后仰。(3)伤口护理保持伤口敷料清洁、干燥，勿搔抓伤口，检查伤口敷料包扎的松紧情况。(4)皮瓣的护理观察皮瓣的颜色、温度、切口渗血及渗液情况，供皮区给予沙袋压迫24h。皮瓣颜色苍白、皮温低、毛细血管充盈反应延迟或消失，则表示动脉供血不足，应注意保暖，用TDP烤灯照射保温，使用扩张血管的药物，必要时使用解痉药物。皮瓣颜色暗紫、起水疱、血肿则表示静脉回流不畅。血肿者应清除血肿，顺静脉方向按摩皮瓣，适当拆开远端缝线，行放血治疗。(5)引流管的护理一留置引流管的患者，应正确粘贴引流标识，向患者及
9、家属讲解留置引流管的目的及注意事项，指导患者保持引流管引流通畅，维持引流管的清洁及效能，勿折叠扭曲引流管，注意观察引流物的颜色、性质、量，如有异常及时通知医生进行处理。更换引流瓶时严格遵守无菌操作原则。(6)限制颈部活动颈部大面积游离植皮术后的患者需仰头位制动，避免头部左右摆动导致皮片的移位。(7)体温护理密切监测患者的体温变化，若体温持续38.5。C以上，排除其他原因导致的发热，应高度怀疑伤口感染的发生，应立即通知医生进行处理，遵医嘱合理使用抗生素。(8)呼吸道管理伤口出血导致的血肿及伤口包扎过紧，严重时均会引起气管受压导致呼吸受阻，因此应密切观察患者病情变化，听取患者的主诉，若有异常应立即
10、通知医生进行处理。(9)压疮的护理由于颈部制动，导致枕部长时间受压，极易引起枕部压疮的发生，应在枕部垫一软枕，指导并协助患者家属对患者枕部进行按摩，护理人员在工作中应注意观察枕部的皮肤情况，做好交接班工作，以预防压疮的发生。(10)饮食护理手术后57天指导患者进食高热量、高维生素、高蛋白全流质饮食，水果蔬菜可制成新鲜蔬菜水果汁给患者饮用，以限制张口及咀嚼运动，防止皮瓣或皮片的移位，之后再由半流质饮食逐步过渡到软食，加强营养，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。(11)心理护理多与患者沟通，使患者保持良好的心理状态，鼓励安慰患者，对待患者热情和蔼，取得患者的信任，鼓励患者树立治疗疾病的信心，使患者能够
11、主动积极地配合治疗和护理。常见并发症及预防措施有哪些？(1)感染预防措施：做好手术前的准备工作，瘢痕严重者手术前做好瘢痕的清洁工作，植皮患者做好供皮区的皮肤准备;手术过程中对原有的感染创面彻底清创，并合理使用抗生素控制感染；手术中严格执行无菌操作；手术后密切观察患者的体温变化。(2)扩张器外露或感染预防措施：扩张器注水一定要遵照医生的医嘱，不能因急于缩短手术周期而频繁注水，导致扩张皮肤扩张速度过快引起局部皮肤的破溃伴扩张器的外露；扩张器注水阶段，由于扩张区皮肤较薄，外力作用极易引起扩张皮肤的破溃，故注意保护扩张区域皮肤，穿宽松棉质衣服，避免摩擦扩张皮肤，避免打闹、碰撞扩张区域，保护扩张皮肤不被
12、尖锐物品刺破。(3)皮片坏死预防措施：手术中彻底止血，较大血管予以结扎，手术后密切观察局部皮肤情况，若受皮区出现肿胀应考虑血肿发生；手术中严格执行无菌操作规范；手术中按手术要求的打包方法进行打结固定。手术后尽量保持头部制动，以防打包线松弛或引起缝线断裂。一旦发生皮片坏死，应立即去除坏死的皮片，待创面长出新生肉芽组织后再行植皮手术。(4)皮下血肿预防措施：手术中严格止血，对于较大的血管给予结扎。在皮瓣移植术的切口内放置引流条或者引流管，引流出术腔血液。进行皮片移植术时，打包要结实牢固，另外，要充分考虑头部运动对包扎松紧度的影响，以防手术后患者头部活动引起打包线变松，起不到加压作用，同时防止包扎过
13、紧，压迫呼吸道，引起呼吸不畅。如果手术后出现血肿，应及时清除血肿，彻底止血，手术后出现血肿则应立即通知医生清除血肿。(5)皮瓣坏死预防措施：手术前设计时，皮瓣的长宽比例以修复后的长宽比例为准，不宜超过3:1；手术中注意保护蒂部，避免损伤蒂部或压迫蒂部；皮瓣设计要大小合适，不宜过大也不宜过小；游离皮瓣移植时，注意重要血管的吻合；手术中，应紧贴深筋膜的表面游离皮瓣，以防止皮瓣过薄。手术后，注意观察皮瓣的血供，及时处理引起皮瓣血供障碍的原因。如果手术后出现皮瓣坏死，应加强换药，待出现新鲜肉芽组织后，再行皮肤移植术。注意事项有哪些？(1)使用的颈托需柔软，无棱角，避免摩擦导致局部皮肤的破溃。(2)颈部
14、植皮的患者要指导患者行颈部制动，以免皮片移动影响存活。(3)四肢取皮者，应抬高患肢。(4)若皮下积有脓血，应行小切口引流，切忌挤压；若皮片已坏死，应及时去除。(5)做好患者的知识宣教，植皮治疗最佳的效果只能改变功能受限，无法使植皮区接近正常肤色，避免患者过高的期望值。(6)术后颈部包扎过紧，容易压迫颈部气管，梗阻呼吸道，应密切观察患者的呼吸，观察时要注意呼吸是否平稳、面部颜色是否正常及患者的主诉等。若患者出现呼吸困难，应立即拆开敷料，检查伤口情况。若遇喉头水肿则应立即通知医生行气管插管,必要时行气管切开。(7)皮片或皮瓣下血肿影响压迫呼吸道者，应立即通知医生，必要时行手术清创，彻底止血，重新包扎。(四)颈部瘢痕矫治术患者出院后的健康指导(1)植皮患者术后6个月至1年内应佩戴弹性绷带或弹力套，使用预防瘢痕形成的药物；术后3个月避免日光暴晒术区，以免色素加深。(2)拆线后指导患者进行颈部的活动。(3)禁止吸烟与喝酒，以免影响皮片存活。(4)植皮伤口愈合后，皮肤较干燥可使用润肤油涂抹。(5)拆线后指导患者正确佩戴颈颌套，并指导患者经常练习头部后仰和旋转运动，同时也可辅助物理疗法，使颈部最大限度地恢复运动功能。
