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1、食管发音训练病人的护理难点及对策概述全喉切除术是治疗中晚期喉癌、下咽癌及部分颈段食管癌的主要手段之一。然而，全喉切除术后失去发音功能、嗅觉减退以及永久性气管造口等一系列问题常使病人的行为状态、人际交流以及社会角色发生重要变化。发声的动力器官和构语器官仍然完整存在，为术后发音重建提供了先决生理条件。食管发音是全喉切除术后发音重建的方法之一。其发音原理是使食管贮存一定量空气，借助食管肌层弹性收缩及胸腔内压力,如同打嗝一样，将空气从食管腔内逼出，从而使下咽食管交界处的组织振动而发声，经过鼻、鼻窦、咽、胸腔等共鸣腔及口腔、舌、齿、唇等构音器官的协调加工，形成食管语言。又因咽部与食管连接处为主要振动发声
2、部位，故称它为“新声门”。食管发音不需借助任何器械，避免了手术重建的痛苦，不受任何场所条件的限制，经济有效，简便易行，只要坚持训练，其发音成功率较高，从形象上维护了病人的尊严，被公认为最自然、最方便、最符合生理要求的言语康复方法，也是无喉病人重建语言的首选方法。与其他言语康复方法相比，食管发音训练枯燥，训练难度较大，训练时间较长，发音强度较低，连贯性较差。需大量气体进入食管，有的病人可能发生腹胀、打嗝、胃部不适等反应。食管发音培训为无喉病人提供了一个相互交流、相互鼓励的环境。不定期举办食管发音培训是切实落实术后延续医疗护理服务的一项重要举措，通过培训帮助全喉切除病人实现言语功能重建，提高其自护
3、技能，改善生活质量。在临床工作中，我们要注重提升健康宣教的实用性。术前关注病人的治疗进展，为病人提供培训信息，增强其接受手术的信心；出院前关注病人需求，做好登记，为持续性的食管发音培训提供素材。与他人沟通能力有限，可能会出现自我贬损和价值感降低;有些病人担心疾病复发而忧心忡忡，仅仅关注能否发音，而不努力尝试发音。帮助病人缓解不良情绪不但可以促进其康复，而且有助于病人积极参与食管发音训练。对策：1 .医护人员在病人围术期应及时传递全喉切除术后言语康复的重建方法，让病人及家属有所了解，增强其战胜疾病及重塑语言的信心。2 .告知病人及家属食管发音培训时间、训练周期没有一个固化的标准，只要病人有意愿，
4、在病情允许的情况下都可以在培训老师指导下进行练习。3 .培训期间尽量把性格开朗外向的病人同性格内向的病人安排在一起培训，定期召开病友联谊会，使病友间能够有效交流和鼓励，增加其对康复的信心。4 .提供必要的心理咨询和正性引导等，帮助病人正确认识疾病和面对现实。5 .引导病人及家属树立食管发音的适当期望值，要达到自如运用食管发音进行交流必须进行3个月以上的刻苦训练，甚至终身练习才行。难点4食管发音培训方案的制订解析：制订食管发音培训周期，每个周期的具体安排；集中培训内容，病人自行练习，家属督导。这样有助于病人及家属明确培训的进度，医护患有章可循，加强遵医行为，稳定情绪，增强学习食管发音的信心及毅力
5、。对策：1.第一阶段：理论知识讲解，食管发音训练示范，练习打基础嗝，数数110,读声母、韵母。指导病人进行口鼻咽部肌群功能锻炼，如鼓腮、打嘟、吹气练习，使长时间失用的口鼻咽部组织肌肉能重新动起来；指导腹式呼吸练习，即吸气时鼓腹，呼气时收腹，强化腹肌的力量锻炼，为食管发音打下基础；指导其采用吸气法或注气法进行打嗝练习。6 .第二阶段：评估病人掌握打单嗝情况，指导其采用辅助发音如喝茶或碳酸饮料法辅助发声，强化练习打单嗝，读声母、韵母，指导练习二连嗝，数数120,读双音节词。7 .第三阶段：强化练习打二连嗝，读声母、韵母，指导病人练习打长嗝，数数150,读二音节。8 .第四阶段：强化练习打多嗝，读声
6、母、韵母、二音节，指导练习打长嗝、快嗝、喊嗝，数数l100,读三音节。9 .第五阶段：强化练习打多连嗝，读三音节，练习闭嗝，读四音节。10 第六阶段：综合练习，纠错。指导病人将生活中的常用句子进行拆分练习说话，鼓励其在生活中实践，与家人交流，随时有意识地说，习惯及善于自言自语练习。难点5病人不适症状的处理解析：食管发音训练时需要将大量的气体吞咽入胃内，再将胃内气体排出，此时热气体达到鼻部，易引起流泪及鼻涕增多，又因吞咽气体过多、胸腹肌有意识地控制运动、过度换气，部分病人训练初期可出现腹部胀气、胸腹部肌肉酸疼、口干、痰多、胃食物反流、头昏等不适反应，这些都是由发音方式改变所致,为正常现象。对策：
7、1 .嘱咐病人餐后1小时开始练习或空腹练习。2 .指导病人练习过程中借助喝水进行练习，补充过多换气丢失的水分，缓解口干不适。3 .嘱咐病人选择有靠背的椅子采取坐位练习发音，出现不适则适当休息后再练习。4 .胃反酸明显时可服用雷尼替丁、奥美拉嗖等进行保胃治疗。5 .指导病人加强日常的身体锻炼，如散步、打太极拳、扩胸运动、坐位或躺卧抬腿运动等，以增强胸腹肌功能。难点6食管发音集中培训结束后的督导解析：食管发音集中培训时间有限，培训过程多是技巧的传授，需要病人回家后自觉坚持练习。病人日常生活中常依赖外在辅助工具或依赖照顾者传达个人观点，这减弱了其食管发音的意识和努力程度，因此培训后的督导就尤为重要。
8、对策：1.借助社交网络如微信群、QQ群建立沟通平台，为病人及同伴教育者提供双向信息沟通渠道。6 .对陪同家属做好宣教沟通，强调其在病人练习中的作用，提高病人家庭支持力度。7 .培训老师通过沟通平台及时指导，并解答病人在康复训练中遇到的问题，督促病人改变依赖外在辅助工具或依赖家属传达个人观点的习惯。病人要有意识地运用食管发音方法交流，在其过程中不急躁，必要时借助书写及手势进行表达。8 .指导病人及家属每天通过沟通平台进行练习打卡，与其他病友分享每一次的进步，病友间相互监督、相互学习鼓励，形成良好的康复训练氛围。难点7食管发音培训效果评价解析：食管语音量小的主要原因是食管内用于发音的空气较少，病人
9、发音时，气流存储于食管上段而非肺，气体量为5080mL,而喉发音者为此容量的1030倍，需要有充足的气体以备气流容量、速度、压力增加的需要。因此，食管发音的效果评价与其他的嗓音评估不一样。对策：采用国内较常用的纪燕分级评分法（又称四档五级评分法）从发音的连贯流利度、音强响亮度、清晰可懂度、音色接受度四个方面进行评定，以五个级别呈现。具体如下。1.劣（14分）：音极弱，只能通过看口型及表情猜测其表达的意愿。2 .差（58分）：说话断断续续，音弱，结合口型及表情能猜测出其表达的意愿。3 .中（912分）：说话断断续续，基本能表达意愿，需认真听才能理解。4 .良（1316分）：说话较清晰，可表达意愿，每次进气能说2个字。5 .优（1720分）：说话流利连贯，吐字清晰易听懂，每次进气能说35字，最大声时2秒以上。
