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1、鼻出血病人的护理难点及对策【概述】鼻出血(epistaxis)又称鼻蚂，是耳鼻咽喉头颈外科最常见的临床症状，病因可分为局部因素和全身因素两种。局部因素引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身因素引起者，可表现为两侧鼻腔内交替或同时出血。鼻出血的程度视原发疾病而异。轻者仅表现为涕中带血，如干燥性鼻炎、鼻咽癌早期等。重者出血量可达到数百毫升，来势凶猛，表现为一侧或双侧鼻腔血流如注，并经口涌出，甚至可因出血过多而引起失血性休克，有些甚至可危及生命，如累及海绵窦内的颈内动脉破裂形成动脉瘤或颈内动脉-海绵窦樱等。出血部位可发生在鼻腔的任何部位，大多发生于鼻中隔前下方利特尔区，少数严重出血发生在鼻腔顶部、后部
2、。鼻出血轻者多数情况下可自行停止，或使用指压止血法、局部应用减充血剂止血；出血较重者使用止血材料进行前鼻孔或后鼻孔填塞止血，必要时配合使用镇静、止血、抗炎药物治疗。临床病例病人，男，46岁，因鼻蚂急诊住院，入院时病人神志清楚，精神较差，生命体征平稳，右鼻腔凡士林纱条填塞，鼻腔无活动性出血，口中分温物带少许血丝。入院后第二天右鼻腔再次出现活动性出血，口中吐出大量鲜血，出血量约200mL,做好急诊术前准备后在全麻下行“鼻内镜下鼻腔探查止血术”。术后第1天，病人神志清楚，生命体征平稳，半卧位休息，右鼻腔凡士林纱条填塞，鼻腔无活动性出血，口中分泌物无血丝，病人自述口干、头痛等不适。遵医嘱给予抗生素抗感
3、染治疗、止血对症支持治疗,鼻腔给予清鱼肝油滴鼻剂滴鼻，术后指导病人进温冷软食，漱口液漱口。【护理难点及对策】难点1出血量的评估及止血配合处理解析：鼻腔少量出血无明显症状；失血量达50OnlL时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状；失血量达500IOoOn1L,时，可出现出汗、血压下降、脉速而无力；若收缩压低于80mmHg,则提示血容量已损失约l4o临床上医生会根据出血部位及出血量，采取不同的止血方法。因此临床上护士如何正确判断鼻腔出血量、如何配合医生进行鼻腔止血成为该疾病的护理难点。对策：1.严密监测病人的生命体征，包括神志、心率、呼吸、血压的变化。根据出血次数及出血量，病人的血压、心率、
4、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。2 .观察病人鼻腔及口腔分泌物情况。病人仅前鼻孔流出少量鲜血，可以大致判断病人为鼻腔前部出血，可通过指压止血法及局部冰敷达到止血目的。具体做法：头稍向前倾，用拇指及食指压紧鼻翼两侧向鼻中隔方向捏紧压迫1015分钟，同时用冰袋或冷毛巾敷于额部或颈部。3 .鼻腔前部出血经过指压止血法及局部冰敷效果不佳时，应配合医生进行鼻内镜下鼻腔填塞止血，先备K2%麻黄素液或0.1%肾上腺素液的棉片收缩鼻腔黏膜，再使用凡士林纱条、膨胀海绵、止血纱布或明胶海绵等止血材料进行前鼻孔填塞。4 .如大量鲜血经鼻咽部流入口腔，提示出血部位发生在鼻腔后部，需协助医生准备一次性硅胶尿管、纱
5、球、凡士林纱条等进行后鼻孔填塞。5 .口、鼻同时涌出大量鲜血，提示鼻腔出血量大，需警惕病人为颈动脉破裂导致的大出血，第一名到达床旁的护士应采用颈动脉压迫法止血（用拇指或四指并拢按压气管外侧胸锁乳突肌前缘，将颈动脉向后压于第5颈椎上，注意禁止双侧同时按压），同时尽快为病人解开衣领、取掉皮带，准备负压吸引装置，吸尽气道内及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。体位应取平卧位，头偏向一侧休息，发生休克时应取平卧头低位，保证脑部供血。建立静脉双通道，实施输液、输血、止血、扩容等治疗。早期补液速度宜快，但避免因输液输血过快、过多而引起肺水肿。6 .对于反复鼻腔出血，经压迫及填塞止血均无效者，可进行鼻内镜下鼻腔探
6、查止血术，协助医生做好术前各项检查及术前准备。7 .鼻咽癌放疗后反复发生严重大出血而危及生命者，则尽快行血管栓塞术。血管栓塞术检查前后护理见第三章第四节的相关内容。难点2病人心理状态的护理评估及干预解析：鼻出血病人因长期反复出血或突然发生来势凶猛的口鼻大量涌血，容易产生紧张、焦虑情绪，担心流血不止会危及生命。病人害怕如果鼻腔再次出血，需要再次行鼻腔填塞，恐惧因填塞鼻腔带来的痛苦。而情绪紧张、恐惧会使血压升高，导致鼻腔再次出血或使出血量增加。因此护士应洞悉病人的心理变化,采取正确的心理干预措施减轻病人的焦虑情绪和恐惧心理。对策：1.入院时责任护士热情接待，认真倾听病人的陈述，主动向病人及家属介绍
7、住院环境，消除病人的陌生感。8 .频繁出血或突然大出血，会使病人产生紧张、恐惧心理。护士应告知病人过度紧张及焦虑会导致血压升高，从而诱发或加重鼻出血，故需稳定病人情绪，必要时使用镇静剂。9 .耐心解答病人提出的疾病方面的问题，向病人讲解鼻出血的原因、预防措施、常用止血方法、止血配合、治疗用药及鼻内镜手术的原理、方法和临床优点，必要时可请治愈的病人现身说法，消除病人的焦虑情绪，使其以良好的心理状态配合治疗护理。10 向家属进行疾病健康知识宣教并安抚家属，避免因家属过度紧张造成病人的恐慌与不安。难点3鼻腔填塞的观察及护理解析：对于鼻出血来说，鼻腔填塞是最主要的治疗手段，不管是止血棉、凡士林纱条还是
8、膨胀海绵填塞，填塞期间都会造成病人鼻部、头部疼痛。如果填塞物为凡士林纱条，填塞4872小时后需分次抽取，抽取纱条时病人容易发生鼻腔再次出血或晕厥。因此，鼻腔填塞期间维持填塞的有效性是护理工作的重点，配合医生在抽取纱条的过程中减少出血更是治疗成功的关键。对策：1 .鼻腔填塞后观察鼻腔有无活动性出血，嘱病人及时吐出口中分泌物，并观察分泌物的颜色、性质、量。若鼻腔填塞后鼻腔持续渗血且口中吐出鲜红色血液，应考虑填塞物未压迫出血点，及时通知医生给予处理。对于年龄较小的儿童来说，因配合度低，不能自行吐出口中分泌物，需观察病儿有无频繁吞咽动作，尤其是睡眠期间，如观察鼻腔并无鲜血渗出，但病儿频繁吞咽，应警惕是
9、否有鼻腔活动性出血，病儿未能及时吐出而咽下，及时通知医生进行检查。2 .观察鼻腔填塞物填塞的松紧度，判断有无纱条松脱或脱出。如纱条经前鼻孔或咽后壁脱出，应及时通知医生剪去脱出部分或抽出纱条重新填塞，切勿将脱出部分自行回填。3 .做好病人的健康教育，告知病人鼻腔填塞的重要性以及填塞的时间，勿因填塞引起鼻部、头部胀痛便擅自抽取鼻腔填塞物。鼻腔填塞期间病人取半卧位休息，可减轻因填塞造成的鼻部、头部胀痛，疼痛明显时可采取鼻额部冷敷减轻疼痛，必要时使用镇痛药物，并观察药效及不良反应。4 .保证足够的休息，注意保暖，预防感冒，避免剧烈咳嗽、攥鼻、打喷嚏，以免造成鼻腔填塞物松动。若出现打喷嚏前兆,嘱病人使用
10、张口深呼吸、用舌尖顶住上腭部、按压人中穴等方法,缓解症状。5 .指导病人进温凉软食，避免进食过硬的食物，以免因咀嚼过度造成鼻腔填塞物松动。6 .鼻腔填塞期间使用清鱼肝油滴鼻剂滴鼻，保持鼻腔湿润,避免因纱条与鼻腔黏膜粘连造成抽取鼻腔填塞物时将已结痂的痂壳撕落造成鼻腔再次出血。7 .鼻腔填塞后造成鼻腔鼻窦引流不畅，加之紧密填塞，容易造成鼻腔黏膜损伤或局部感染，因此鼻腔填塞期间常规使用抗生素预防感染，并观察用药期间有无不良反应。8.凡士林纱条填塞4872小时后分次取出，病人在抽取填塞物时因鼻腔胀痛感、局部压力突然减轻易发生晕厥。为了避免抽取填塞物给病人带来不适感或可能危及病人安全的事件发生,应提前做
11、好抽取填塞物的准备工作。(1)协助医生准备好用物，如光源、换药包、窥鼻器、凡士林纱条、膨胀海绵等。(2)抽取填塞物之前，监测病人生命体征，掌握病人脉搏、血压等指标有无异常。嘱病人抽取填塞物时不要过度紧张，可通过张口间断深呼吸缓解紧张及不适感，同时告知病人抽取鼻腔填塞物过程中可能出现的感受，如心慌、鼻腔胀痛感突然消失等,让病人有充分的准备。(3)抽取填塞物时病人宜取半坐卧位，并保证静脉通道通畅。(4)避免选择病人空腹时或刚进食后抽取填塞物。难点4口腔清洁的维护解析：病人鼻腔填塞后鼻腔堵塞，迫使病人经口呼吸，造成口咽干燥，加之口中血性分泌物的刺激，病人口腔容易存在异味。有效的口腔护理可保持口腔清洁
12、、湿润，增进食欲，保持口腔正常功能。对策：1.指导病人板前饭后漱口，保持口腔清洁、湿润、舒适。必要时遵医嘱予以口腔护理2次/天。填塞物取出后宜早晚刷牙。2 .鼻腔填塞后张口呼吸，导致病人口咽干燥，应嘱其少量多次饮温开水，可将湿纱布外盖于病人唇上，口唇干燥者可涂液体石蜡油或润唇膏。3 .如发生鼻腔出血，指导病人及时吐出血性分泌物，避免血性分泌物刺激口腔黏膜引起不适。难点5提高病人自护能力解析：对于反复发作的顽固性鼻出血，应让病人掌握预防鼻腔出血的措施，以及鼻出血发生后的正确处理方法。对策：1 .告知病人此次鼻出血的原因，如有原发疾病应积极治疗。2 .培养良好的生活习惯，保持健康的心理状态。注意休息,避免重体力劳动，适当锻炼身体，如散步、打太极拳等。3 .高血压病人控制血压，保持积极乐观的心态，避免情绪激动。4 .教会病人鼻出血的简易应对方法，指导病人少量出血可运用指压法、局部冰敷等有效止血。5 .切口愈合期出现鼻腔干痂现象，告知病人不能挖鼻强行撕脱，避免引起出血。6 .鼻腔干燥时可用油质滴鼻剂滴鼻保持鼻腔滋润，告知病人不可用力操鼻，避免挖鼻，预防鼻腔再次出血。7 .告知病人如果反复鼻出血或出血量多时，要及时到医院就诊。
