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1、宫腔镜术中严重气体栓塞相关因素研究主要内容摘要：目的探讨宫腔镜手术中发生循环气体栓塞（气栓）的相关因素及症状出现的原因。方法观察郑州大学人民医院2010-08-04至2010-12-31收治的34例宫腔镜手术患者，采用超声多普勒监测循环中气栓的情况，并进行分级；分析不同级别气栓、手术时间、灌注量、单双极电切与临床症状或体征出现的关系。结果34例患者中发现循环气栓20例，出现症状6例，无气栓者无症状出现；级气栓5例，出现症状2例，In级气栓6例，出现症状4例，症状出现与气栓级别呈正相关；手术时间30min者26例,气栓18例，出现症状6例，气栓级别及临床症状率均显著增加；灌注量3000mL20例
2、，气栓15例，出现症状4例，随灌注量增多，气栓及临床症状出现例数明显增多，差异有统计学意义；单极电切20例，发现气栓12例，出现症状5例；双极14例，发现气栓8例，出现症状1例，发现气栓及出现症状差异无统计学意义。结论宫腔镜手术临床症状与气栓关系密切，低级别气栓对机体无严重损伤。气栓分级可以预测严重并发症的出现，气栓的等级与临床症状的出现有相关性。宫腔镜以创伤小、恢复快为特点赢得临床医生的青睐，目前已广泛应用于子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、功血、妊娠物残留、膀胱宫颈瘦等的诊治。气体栓塞作为手术中严重的并发症亦逐渐引起宫腔镜手术者的高度重视。本文现将郑州大学人民医院行超声多普勒监测下宫腔镜
3、电切手术中发生气栓情况报道如下，旨在探讨宫腔镜手术中发生循环气体栓塞(气栓)的相关因素及症状出现的原因，并对严重栓塞的出现做出预测。1资料与方法1.1 一般资料34例均为我院2010-08-04至2010-12-31住院病人，其中宫腔粘连18例，黏膜下肌瘤4例，不完全子宫纵隔3例，妊娠物残留7例，子宫内膜息肉2例。患者年龄为(32.30.7)岁；手术时间(408)min;均采用椎管内麻醉；单极电切20例，双极电切14例；术中GELogiq-e超声监测，所有患者术前均经宫腔镜检查诊断及术后病理确诊，术前生命体征及各项检查均提示无明显手术禁忌，签署手术知情同意书。1.2 方法1.2.1 手术方法月
4、经干净3-7d手术，术前3h阴道后穹窿放置米索前列醇片600g,以软化宫颈。电切设备为STORZSCBautocon-400或者OlymPUSUES-30,单极电切以5%葡萄糖注射液、双极以0.9%氯化钠注射液为膨宫介质，膨宫流速为300mL/min,膨宫压力为10.64-18.62kPao电切功率5080W,电凝功率60-80Wo麻醉完成后，患者取头高臀低膀胱截石位,扩宫棒依次扩张宫颈达10号,置人手术器械。1.2.2 监测方法术前、术中采用超声多普勒连续动态监测下腔静脉、右心房及右心室的情况，同时监测心电图(ECG)、血压(BP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SPO*记
5、录单双极、手术时间、灌注量。13诊断标准根据彩超观察循环中的气栓情况分为GradeO-IV级：GradeO级指下腔静脉至心脏右室流出道未发现气栓；GradeI级指每视野小气栓10个；gradeii级指每视野小气栓1020个；gradeiii级指每视野小气栓20个；GradelV级指每视野大、小气栓20个，甚至被气栓充满。1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，计量资料采用均数标准差表示，计数资料进行Fishers确切概率法检验，双变量等级资料的相关性进行趋势卡方检验，P005(双侧)为差异有统计学意义。2结果2.1 34例患者气栓发生情况及分级与临床表现的关系34例患者中
6、发现气栓20例，其中寒颤2例，心慌、胸闷3例，紫绿意识丧失1例，以上患者出现不适后立即停止手术，抬高右肩，左侧卧位，加压给氧，静脉推注地塞米松10mg及速尿针20mg,结局良好。有气栓但无症状14例,有气栓但监测ECG.MAP、HR和SpCh无变化17例，临床表现的出现均早于检测指标的变化。随着气栓级别的增高，症状出现率增高。无气栓者14例，全部无症状及体征，监测指标无阳性变化。随气栓等级升高症状发生率明显升高，两者有相关性。见表Io表134例患者气栓分级及临床表现(例)例数临床表现寒颤心慌、胸闷紫绡、意识丧失Crade014000GradeI9000Grade5200Gradel6031Gr
7、adeIV0000注:GradeO组与GradeIN组比较P0.05,且气栓等级升高与症状之间有相关性(P30min、灌注量3000mL更易发现气栓(P0.05).表3气栓及临床表现与手术相美因素的关系(例)电极。值手术时时(min)Pfft灌注量(mL),(fi单极双极3030W3000300()发现气枪1281.0002180.0425IS0.035出现处状或体征510.3M060.298241.000人组数2014.826-1420-3讨论3.1 宫腔镜术中气栓的产生情况及机制气体进入血液循环可造成气体栓塞。宫腔镜手术中宫内组织及膨宫液经电切汽化，与空气一起在膨宫压力下进入破损血管，沿子
8、宫静脉一骼内静脉一骼总静脉一下腔静脉一右心房一右心室进入肺动脉，造成肺栓塞。当气栓数量少、直径小时，机体尚能代偿，患者可无症状或仅有轻微心慌、胸闷等不适，当大量的气栓进入循环时,肺通气及换气功能障碍，机体缺氧,出现紫组、心率减慢，血压下降，危及生命。Rademaker等报道，甚至有患者因卵圆孔开放或合并房室间隔缺损而出现气栓进入体循环，造成脑动脉栓塞和冠状动脉栓塞。2002年ImaSogie等发现宫腔镜术中气栓的发生率10%50%,而2012年Dyrbye等研究发现术中约98%的患者会发现气栓。本文34例患者中气栓发生20例，占58.82%,由此可见，宫腔镜电切术中气栓是常见的现象。考虑本文阳
9、性率较Dyrbye研究偏低的原因为：一些GradeI级气栓很快被血流冲击消失殆尽，未能捕捉到。3.2 气栓分级、临床症状与严重栓塞的关系本研究发现气栓分级与临床症状密切相关，且气栓分级与临床症状的严重程度成正相关.GradeO级和GradeI级的病例无一例有临床症状，随着分级上升，出现症状的病例数增加。本研究未发现GradeIV级以上的气栓，考虑原因为本研究全部采用腰麻，患者出现不适主诉后及时停止手术所致。研究报道,气栓进入心脏的典型征象有呼气末CO2分压(PETCO2)下降、心动过缓、血氧饱和度下降但本研究发现气栓分级及临床症状均早于以上监测指标的变化。Gradem级以上的气栓出现及患者及时
10、表述后立即终止手术可能减少严重栓塞的发生。3.3 手术相关因素与气栓产生及临床表现的关系除气栓的级别与严重栓塞密切相关外，本研究发现严重栓塞还与手术中许多因素有关，本文结果显示：严重栓塞的发生与手术时间、灌注量、使用单双极电极有关。3.3.1 手术时间与严重栓塞的关系手术时间与气栓产生的关系，国内外少有报道。本研究中手术时间在30min内8例，出现气栓2例，无明显临床症状；超过30min的26例，出现气栓18例，出现症状6例，表明手术时间越长进入循环的电切产生气栓越多，体现了手术时长与气栓的关系。本文原始资料显示：操作复杂的手术，耗时长，创面大，血管破口多，进入循环的气栓多，更容易产生严重的临
11、床症状。因本文病例未进一步做不同病种的分类分析，有待继续研究。3.3.2 灌注量与严重栓塞的关系Dyrbye等研究发现：循环渗入量1000mL的患者GradeIV级静脉气栓的发生率比WloOomL的高。Rademaker等研究发现，因单极灌注液为低渗液，渗入量在1500mL内比较安全,双极灌注液为等渗液，渗入量在2500mL内比较安全，渗入量在15002500mL,33%43%的患者会出现心肺功能紊乱，如PET-CO2下降，血压下降，Sp2减低等。本文观察的指标为灌注量，结果显示：灌注量3000mL的20例患者中15例发现气栓，占75.0%,5例出现症状，占25%,与灌注量3000mL组比较差
12、异有统计学意义。虽然观察指标与DyrbyesRademaker不同，但两指标关系密切，随着灌注量的增多，渗入量也会明显增多，短时间进入体内的液体量多使机体循环超负荷、肺水肿、脑水肿，对缺血缺氧的耐受性下降。虽然灌注量的增多不是导致气栓的直接原因，但本文结果显示灌注量3000mL组气栓的产生明显多于3000mL组，可能与灌注量越多手术时间也越长，产生的气栓多有关。相同灌注量的情况下，低渗液更容易发生循环超负荷。机体在肺水肿、脑水肿、缺血缺氧的状况下，气栓与水中毒共同作用，更容易出现严重症状。3.3.3 单双极与严重栓塞的关系赵素贞等研究发现宫腔镜气栓的发生与电刀使用时间关系密切；另有研究发现单极
13、电切产气量比双极多，双极产气体积比单极大，双极电切术中GradeIV级静脉气栓的发生率更高，达到42%o但本研究结果表明，使用单双极电刀在气栓的产生及症状方面两组差异无统计学意义，可能与样本例数偏少有关，有待增加样本量继续观察。另外，双极产生的气泡比较大，彩超更容易发现高级别气栓，能及时做出预警，使用双极电刀产生严重症状相对较少，临床使用更安全。关于宫腔镜手术方式与气栓发生及临床表现的关系，由于人组例数偏少，未行统计学分析，有待扩大样本量继续研究。综上所述，气栓是宫腔镜术中的常见并发症，但严重栓塞并不常见。气栓是严重栓塞发生的必要条件，手术时间、单双极等是影响气栓等级的因素，灌注量通过引发肺水肿、脑水肿与气栓协同导致患者出现严重的临床症状。气栓的产生及临床症状是多因素交织的结果。在手术中应尽量缩短手术时间、控制灌注量、使用双极电刀。重视气栓的监测及患者的临床表现可预防严重并发症的发生。
