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1、申请人：XXX、XXX 工地审批负责人： 监理单位核准人：模板拆除（安全）申请表单位名称XX市XX建筑安装工程总承包公司工程名称XX花苑三期工程3号楼混凝土浇捣日期4月5日，4月6日设计拆模强度设计强度C35拆模强度混凝土实际强度一层118轴87%,1936轴77%试块报告编号2000-547,549拆除部位一层、顶板、墙板、旁板监护人,XXX拆模警戒范围梁、楼梯、悬桃结构底板及门窗模Ix拆除班组木工班组组长XXX拆模安全技术措施：1 .进入施工现场人员必须戴好安全帽，严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。2 .工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉
2、落伤人。工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。3 .由于混凝土强度未达到Io0%,按规范要求严禁拆除梁底板、悬挑结构底板、楼梯底板及门窗洞口模板4 .拆除模板一般用长撬棒，人不准站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。5 .拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。6 .安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。7 .拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。拆
3、模必须拆除干净彻底不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。8 .拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除楼梯、阳台底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。9 .模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。施工部门负责人：XXX、XXX编号：XDH07安5-62000年4月16日2000年4月16日2000年4月16日安全检查记录表一、安全检查记录表：检查记录内容包括定期安全检查、专项安全检查、季节性、节假日前后等各类安全检查（包括施工用电、大型机械、特殊脚手架、场容场貌、卫生防疫）将检查结果
4、及时收集入册。二、公司或行业安全管理部门，在安全检查中签发的整改单，工程项目部应根据整改内容，结合隐患的性质及时作出分析。属经常性、系统性的隐患，必须按表（安7T）转入事故隐患评审处理。三、对平时组织的安全检查中，一般性并能当场作出整改的隐患，可不必作隐患评审处理，但必须在记录表中说明。四、检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后面。安6-1检查类型：基础开挖安全检查编号：001单位名称XX市XX建筑安装工程总承包公司工程名称期3号楼检查时间2000年2月23日检查单位项目部参加部门：技术科、安全科、综合科、材料科检查项目或部位基础挖土，场容、场貌参加检查人员项目经理XXX,各科室各一人，XX
5、X、XXX、XXX检查记录：1 .基础周围防护搭设不规范。2 .现场无醒目安全生产宣传标牌。3 .钢筋加工制作棚零乱。4 .现场道路不平。检查结论及复查意见：1 .基础围护，用钢管做立杆，间距不大于2m,打入地下结实，上下两根横杆，安全封闭密实、牢固（由架子班XXX负贲一天完成）。2 .现场宣传标识挂放在醒目、合理的位置，高低一致、端正（综合科XXX负责派两人半天完成）。3 .钢筋加工制作棚整理工作：小配件堆放整齐，井井有条，清洁干净（钢筋班长负责派两人一天完成）。4 .现场道路垫平、夯实通畅，杂物堆放整齐。（泥工班XXX负责派10人一天完成）。以上四条整改完成，经复查符合要求。检查负责人：复
6、查人：技术科：安全科：复查日期：2000.2.24安6-1检查类型：安全监督站基础开挖安全检查编号：002单位名称XX市XX建筑安装工程总承包公司工程名称期3号楼检查时间2000年3月14日检查单位XX市XX区安监站项目部参加部门：技术科、安全科、资料员检查项目或部位基础、施工现场、安全资料参加检查人员安监站3人，项目部：XXX、XXX、XXX、XXX检查记录：1 .深基础围护未安排位移监控，基坑四周及也梯井坑有积水。2 .作业面临时用电线路混乱。3 .施工现场道路泥泞。4 .堆物杂乱。5 .安全资料缺漏。检查结论及复查意见：1 .基坑四周设置观察仪器，不间断地对围护设施进行观察（此项工作由技
7、术科XXX负责，一天内安排落实，做好观察记录）。基坑四周及电梯井坑积水，立刻派人抽水（由泥工组XXX负贲，电工组XXX配合，半天内完成）。2 .临时用电线路按规范要求整治（电工组XXX负责整治一天完成，各使用部门负责保持状态）。3 .泥工班组XXX负责清除道路泥浆（安排5人一天完成）。4 .缺漏的安全资料补齐后送安监站核查（资料员负责一天完成）。5 .物品堆放杂乱，由各自部门整治。以上五条整改完成，经有关单位、部门复查，符合要求。检查负责人：复查人：技术科：安全科：复查日期：2000.3.15编号：003安6-1单位名称XX市XX建筑安装工程总承包公司工程名称期3号楼检查时间2000年3月20
8、日检查单位项目部参加部门：技术科、安全科、材料科检查项目或部位施工现场参加检查人员项目部XXX,各科室XXX、XXX、检查记录：1 .现场堆物杂乱。钢管、钢筋堆场未设标志牌，未架空或上架。2 .生活区用电电线乱拖，未按规定架设。3 .木工机械旁木花堆积，消防设施缺漏。4 .南边道路不畅。检查结论及复查意见：1 .由钢筋班组负责清理现场钢管、钢筋的堆放，设立标志牌，起重工做好配合工作（锁I筋班长负责派人一天内完成。）2 .生活区必须规范架设电线，拆除宿舍内乱拖的电线，没收违章家电（由电工班组落实整治，一天前完成）各宿舍长负贵保持合格状态。3 .木工棚必须在下班前清理干净，补齐消防设施（由包干人X
9、XX、XXX负责）。4 .清除南边道路障碍物，保持畅通。以上四条第二天复查，全部整改完成。检查负责人：复查人：技术科：安全科：复查日期：2000.3.21检查类型：定期安全检查安6-1检查类型：定期安全检查编号：004单位名称XX市XX建筑安装工程总承包公司工程名称期3号楼检查时间2000年4月10日检查单位项目部参加部门：技术科、安全科、材料科检查项目或部位施工现场参加检查人员项目部XXX,各科室XXX、XXX、XXX、XXX检查记录：1 .钢筋切断机旁废钢筋太多。2 .电焊机出线松动，地面潮湿。3 .围护安全立部分有缺口、搭口松开。4 .地下室施工临时扣件式钢管脚手架不规范。检查结论及复查
10、意见：1 .钢筋加工现场废钢筋上午清理干净，分类归堆（钢筋加工组XXX负贲1天完成）。2 .对也焊设备全面检查，发现隐患及时消除（焊工XXX负责，一天完成）。3 .围护由架子班XXX负责，一天内修好。4 .落地扣件式钢管脚手架由架子班XXX负贲一天内整改完成。以上四条整改完成，经复查符合要求。检查负责人：复查人：技术科：安全科：复查日期：2000.4.11安6-1检查类型：定期安全检查编号：005单位名称XX市XX建筑安装工程总承包公司工程名称期3号楼检查时间2000年4月30日检查单位项目部参加部门：技术科、安全科、材料科检查项目或部位施工现场参加检查人员项目部、各科室、工种XXX、XXX、
11、XXX、XXX检查记录：1 .施工便道损坏，现场环境较乱。2 .标准养护室记录不完整，缺页、缺项。3 .部分电箱门不关，防雨措施不到位。4 .钢筋加工棚搭设不规范。5 .二层以下扣件式钢管脚手架拉结太少。检查结论及复查意见：1 .现场道路东侧段二天内用混凝土修补。2 .养护室记录，由资料员每天做好记录，实事求是。3 .电工每天加强巡视检查，固定电箱门必须关上，移动电箱下班必须收回专人保管（当班电工督促各施工班组负责落实）。4 .钢筋加工棚拆除，重新按标化工地要求搭设，并做好标色，二天内完成（由架子班施工，钢筋班组配合）。5 .脚手架增加拉结、斜撑，封好立，补好漏洞（架子班负责一天内完成）。经检
12、查：1、4、5条问题已全部整改。2、3条问题已责任落实到人。检查负责人：复查人：技术科：安全科：复查日期：2000.5.1编号：006安6-1单位名称XX市XX建筑安装工程总承包公司工程名称期3号楼检查时间2000年5月15日检查单位项目部参加部门：技术科、安全科、材料科检查项目或部位施工现场参加检查人员项目部XXX,各科室、各工种XXX、XXX、XXX检查记录：1 .施工道路不畅，模板、钢管随意乱堆。2 .电焊机搭铁用钢筋乱拖。3 .附着脚手架正在安装，各工种要协调配合。4 .木工间平刨噪声异常，需停机检修。5 .钢筋加工场物料杂乱。检查结论及复查意见：1 .派3人清理道路杂物，模板堆放整齐
13、、就位，一天内完成（木工组XXX负责）。2 .通知焊工，今后禁止用钢筋作搭铁，应按操作规程作业。3 .附着脚手架安装过程，项目部应派安全员专职巡察，确保安全，做好各工种协调工作。4 .木工机械必须在停电停机状况下由机修工做好检修工作。如零件损坏，必须调换，并做好保养工作。5 .工期紧，钢筋、物料场派5人开夜工清理堆放齐整（以上问题两天内完成）。经检查，上述问题已整改完成，责任制已落实。检查负责人：XXX复查人：技术科：安全科：复查日期：2000.5.17检查类型：定期安全检查安6-1检查类型：定期安全检查编号：007单位名称XX市XX建筑安装工程总承包公司工程名称期3号楼检查时间2000年5月
14、30日检查单位公司质检科参加部门：项目部、技术科、安全科、技术科、综合办、材料科检查项目或部位施工现场、安全资料参加检查人员公司：XXX、X,项目部及各科室XXX、XXX、XXX、XXX、X检查记录：1 .茶桶无防护设施；氧气、乙块储存、堆放不规范；有两人未扣安全帽带。2 .附着升降脚手架底排隔离封闭不严，安全竹笆连接点太稀，安全立有孔洞。3 .木工间刨花、木梢等成堆，圆盘锯无开关箱。4 .对焊机开关柄坏了、切断机漏油、砂轮开关损坏。5 .塔吊旁挂箱电源直接从瓷插接出。6 .油库无灭火机。7 .安全资料缺漏，记录比较简单，口语化。检查结论及复查意见：1 .宿舍区、施工现场各搭设一个茶水棚，氧气、乙烘存放位置必须大于10m间距，两人不扣安全帽扣，应在周安全活动时间进行安全教育O2 .附着升降脚手架底排隔离应全部封闭，重物全部清除，安全竹笆与护栏连接点每块不少于四点，破损的立刻换掉，立孔洞修补，做到全封闭（由施工机械服务公司负责，使用部门保持合格状态）。3 .木工间必须在一天内清理干净，分类堆放（
