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1、油品溢出事故发生日期：2004年9月17日事故概述：在9月17日上午约7:30,在XX加油站发生了一起油品溢出事故。油车在事发前，在油库装载了90#汽油。由于某种常见的帐务处理的缘由，油库向油车发出了2张配送单：第1张配送单上写着9627升90#汽油，其次张上写着2751升90#汽油。因此车上总的配送油品应是12378升。9月16日下午18:00,油车到了XX力口油站。在检查过供应商发的配送单及地下罐的可用空间后，当班见习主管A认为油罐内的可用空间不足以装下车上全部的油品。而后，他在“卸油检查表上说明白这些。当天下午19:00,见习主管A在移交了他的职责给他的上级后下班。在夜里12:00,下个
2、班组的当班主管B和他的班组一起接了班。在其次天上午7:00,当班主管B在仅检查了第一张配送单后一一没有留意到后面还有一张配送单，也没有按流程核对上一班组做的卸油检查表就打算卸油。30分钟后，约100升的汽油从量油口溢了出来。随后当班主管B和他的团队成员紧急停止了操作。事故没有设备受到损坏，也没有土壤受到污染。实际后果:3油品泄漏至油罐四周。潜在后果：0发生油品较大泄漏；S引起环境污染；S较大的油品泄漏可能会引起油蒸汽大量挥发，发生火灾事故。可能的直接缘由：0依照油站的规定，当班主管B应当在卸油前应核对上个班的主管填写的检查单。否则他会知道油车上的总的90#汽油的油品量是12378而不是他所认为
3、的9627升。S为了节约时间，他没有根据程序来完成检查列表、量车上的油量和地下油罐的油量，否则他仍有机会知道地下油罐的可用空间不足以容纳车上的全部油品。S当班主管B误会了油罐的平安容量与最大容量的概念。90#地下油罐的平安容量是15m3,但他油罐的最大容量，即16.5m3的认为是油罐的可用总容量。假如他理解最大平安容量的概念，他仍不会将油全部卸入地下油罐，而当时的可用平安空间只有9500升。可能的间接缘由：0领导责任意识：已经留意到一些卸油员总是在完成卸油后再来填写检查表，当油站经理也只是在平安例会上进行了强调，却从未开展审查和订正。B培训有效性缺失：D虽然我们通过平安培训和平安会议向全部的卸
4、油员通告了“标准操作程序，可我们从未开展过一对一的培训，标准的操作行为没有被强化。2）经与多名员工的面谈表明，其中全部人员已经接受过关于“平安容量”概念的培训，但始终有不少员工混淆了油罐平安容量和最大容量的概念。3）大部分卸油的工作人员都不能确信确在卸油口上的数字是平安容量还是最大容量。团标准政策不充分：1）尽管有时会消失上个班次接收了油车却无法卸油的事情，但如何处理这样的情形在操作标准中却从未给出流程。而让下一个班次重新做一次检查，会让员工认为做了多余的重复工作。2）我们采纳行业惯例在口头上规定了平安简单是最大容量的90%,但却没有在运作手册上没有作出规定。B缺少系统性的工作交接流程：上一个
5、班组仅仅告知下个班次的主管B”车上有许多油，并没有说清油的准确数量。另一方面，主管B也没有仔细去读上一个班组留在交接记录上的信息。S人的因素及人机掌握考虑欠缺：在油的标尺上的16000升的刻度使员工更加误会了平安容量的数值。事故对我们的启发：S当领导发觉下属有违纪的迹象时，要开展合适的平安审查和订正措施，直至担心全行为得到消退。会议上的宣扬是有必要的，但仅靠会议是不够的。团当发觉程序不充分时，要对程序进行适时的修订，以确保程序可以指导正常的作业。团培训完成后，需要在日常工作中对培训的有效性进行验证。a标准的工作交接特别重要，要确保全部的信息都得到系统性的沟通。使用看板和交接会议的方式来交接可能会是一种好的方法。a需要考虑设备的设置，有时不适当的设置可能会让员工产生误会。
