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1、检修未办票热水烫伤人事故过程2006年7月7日早8时，某氧化铝厂蒸发车间清理班检修人员正在更换老蒸发团组蒸发器管道考克闸门。8时40分，操作工人将老蒸发团组蒸发器停下后进行水洗。9时30分，检修作业负责人石某带领检修人员霍某到现场查看需要清理和更换的考克闸门，到现场后两人对考克闸门进行了初步清理，但考克闸门没有清理到位。9时45分，工段长郑某得知老蒸发团组蒸发器水洗快结束了，便支配车间工作票签发人签发设备检修、清理作业平安交底、确认综合工作票（以下简称工作票）,并通知检修班人员前去办理工作票现场确认手续，而此时石某于9时40分再次带领检修人员霍某到现场清理考克闸门。9时50分，清理班班长王某接
2、到办理检修确认手续任务后，没有见到石某，自己就接收了工段签发的工作票，和岗位操作人员任某一起到生产现场去办理平安确认手续。此时，检修人员石某和霍某已在检修现场开头工作，两人已打开了考克闸门，在拆卸考克闸门内芯时，蒸发器管道内未放完的热水突然喷出，将检修人员石某腿部和脚部烫伤。事故状况发生后，霍某马上向车间进行了汇报,并对石某进行了现场紧急处理，随后又将石某送往医院进一步抢救治疗。事故缘由经过分析，事故的缘由如下：直接缘由1 .蒸发器水洗过程没有完全结束，管道内热水没有完全放完，存有热水，埋下了事故隐患，是本次事故发生的直接缘由。2 .检修人员石某在未接到工作票和未到岗位确认热水是否放完的状况下
3、，就带领霍某到现场清理考克，违反了氧化铝厂检修清理“四联单，实施方法（以下简称实施方法）第五条第四款“现场作业之前，检修人员必需持四联单和相关人员一起到现场平安确认，通过看、听、敲、摸等多种方法进行确认（料、汽、水、风是否实行隔离措施加插板或断开）之规定和分厂平安操作及设备检修清理平安规程中蒸发器清理工平安细则第2条“到岗位上清理蒸发器、疏通管道、更换考克闸门时，必需首先和岗位人员联系，允许后方能进行工作，的规定，属于严峻的违章作业，这是造成本次人身损害事故的直接缘由，也是本次事故的主要缘由。间接缘由1 检修人员在未接到“四联单I任务的前提下，就开头了作业，暴露出车间在日常平安管理上规章制度执
4、行不力，特殊是在检修工作票的执行上不严格。2 .检修班班长王某，在接到办理平安确认的工作任务后，没有找到检修工作负责人石某，自己就代替了石某前去办理确认手续，而对石某的去向没有过多考虑，暴露出车间在检修规章制度方面对“检修负责人、检修方接受人和平安确认人规定不明确。3 .检修人员的平安意识和自我爱护意识不强，在未接到检修工作票的状况下就开头工作，对存在的隐患和可能发生的事故熟悉不足，在检修过程当中没有执行“无料当有料对待，的检修要求，站位不当，存在侥幸心理。防范措施针对本次事故暴露出的问题，氧化铝厂进行了仔细分析和总结，并制定了以下防范措施。1.分厂对实施方法进行补充完善，在工作票执行程序上增加了“检修联系人、检修方工作票接受人、平安确认人和检修工作负责人必需是同一人，的规定，以避开同类事故的发生。2 .严格落实实施方法等平安生产管理的各项规章制度，车间、工段在支配检修工作任务时必需严格执行工作票，同时，必需派专人到现场进行平安检查指导，在确认平安的前提下方可进行检修作业,杜绝无票工作的现象再次发生。3 .加大对车间平安生产规章制度执行的检查和考核力度，以确保平安管理的各项规章制度和平安措施落实到位。4 .加强对员工的日常平安教育和培训，增加广阔员工的平安意识，提高广阔员工识别危急和自我爱护的力量，使员工自觉执行平安生产的各项规章制度。
