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1、内科危重护理常规、应急预案、工作流程【护理常规】(一)观察要点1、严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小2OmmHg、SBP降至9OmmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫组等表现。4、观察中心静脉压(CVP)的变化。5、严密观察每小时尿量,是否/30ml/h;同时注意尿比重的变化。6、注意观察电解质、血常规
2、、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。(二)护理要点1、取平卧位或休克卧位,保持病房安静。2、迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVPo若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺
3、氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。6、留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。8、做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。9、病因护理:积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。【应急预案】1、患者发生休克,立即通知医生。2、护士立即开通静脉通路,遵医嘱补液或合理使用抗生索。3、给予氧气吸入。4、病情观察:严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。5、注意保暖,防止褥疮,防止坠床,保护角膜。6、正确留取标本并及时送检。7、安慰患者和家属,做好心理护理。8、准确、及时记录抢救经过。