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1、绿色食品生产资料绿色食品生产资料标志境外产品使用许可申请书（农药）申请企业（盖章）申请产品申请日期年月日中国绿色食品协会制企业名称中文申请使用绿色食品生产资料标志声明我公司已充分了解绿色食品生产资料标志使用许可管理的有关规定，自愿申请在申报产品上使用绿色食品生产资料标志。现郑重声明如下：1、保证绿色食品生产资料标志境外产品使用许可申请书中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本公司愿负法律责任。2、在绿色食品生产资料标志使用期间，保证严格遵守中国的法律法规，按绿色食品生产资料的有关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品协会组织实施的审核检查和年
2、度检查等监督管理措施。3、凡因产品质量问题给绿色食品生产资料证明商标造成不良影响，愿接受中国绿色食品协会所做的决定，并承担经济和法律责任。4、申报的产品知识产权属我公司所有，无知识产权争议。申请企业：（盖章）法人代表：（签字）英文法人代表电话电子邮箱通讯地址中文邮政编码英文电话传真电子邮箱企业网址生产地址中文英文经办人电话电子邮箱职工人数管理人员技术人员工人企业注册证编号有效期发照机关注册资产流动资金生产经营范围境内办事处或代理机构（盖章）注册登记证号注册时间联系地址电子邮箱联系人电话传真分装地址分装许可申报产品名称英文注册商标口文字口图形名称有效期所在国（地区）登记时间登记号中国获正式登记证
3、日期登记证号销售许可单位许可证号产品包装形式包装规格设计年产量（吨）实际年产量（吨）年销售量（吨）投产日期年出口量（吨）主要出口国家中国绿色食品协会审查批准意见：盖章：负责人签字：年月日一、申请产品产品名称农药登记证号通用名（中文）通用名（英文）商品名化学名类别（勾选）杀虫剂杀菌剂口除草剂口其它（具体说明剂型产品组成名称含量（%）在产品中主要作用有效成分其它成分（包括增效剂、渗透剂、安全剂、助剂、相关杂质、填料等）产品说明适用作物防治对象施用方法及用量毒性安全间隔期安全使用要点保质期限贮存条件二、原料、制剂及加工原药名称生产企业名称登记证号毒性级别辅料名称年供应量供应单位供应方式制剂技术项目指
4、标外观有效成分名称指标酸碱度或PH密度或推积度粘度可燃性腐蚀性爆炸性闪点混配性剂有的制目标与型关控项指制剂生产工艺流程:主要生产设备、仪器（名称、型号、数量）:三、质量检验项目检验方式原料中间产品产品（制剂）产品检测方式自检口委托检测委托单位委托方式检测项目检测方法检测频率四、毒理学试验给药途径试验动物器）毒性级别试验单位给药途径试验动物性别（勾选）LDso (mg / kg)毒性级别试验单位急性毒性 经口雄/雌经皮雄/雌吸入雄/雌眼睛刺激性皮肤刺激性致敏试验致病性（微生物农药）中毒急救措施主要检测仪器设备仪器设备名称型号数量用途购入时间五、药效试验（中国）试验许可证号:作物防治对象时间地点完成单位施药方法用药量防治效果增产效果药害情况六、残留试验（中国）作物时间地点施药方法施药次数用药量测定部位距末次施药天数残留量推荐安全使用标准最高用量最低稀释倍数农产品最大残留限量对环境生态影响:七、在其他国家（地区）生J产许可及登记情况国家登记机构登记日期及有效期编号作物八、提交证明资料目录
