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附件3湖南省小餐饮经营许可证申请表经营者名称统一社会信用代码业务办理类型 新办延续变更经营者名称 变更法定代表人（负责人）变更经营场所地址名称 变更主体类别变更经营范围口变更网络经营住所（与经营场所不一致时填写）经营场所地址经营场所面积m2法定代表人（负责人）姓名固定电话/手机证件类型证件号码主体类别餐馆小吃店口饮品店其它经营范围1 .是否仅含植物性冷食类食品制售：含不含2 .是否含冷食类食品制售：口含不含3 .是否含现榨果蔬汁制售：含不含网络经营口含网络经营口不含网络经营流程布局、设施设备等经营条件变化声明（变更、延续、仅经营主体变化时填写）口有变化（另附变化情况说明材料）口无变化申请人承诺，木申请书所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日
