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附件4南昌市普惠性托育服务机构入托补助申请表机构名称（盖章）统一社会信用代码机构地址托育备案回执编号机构性质口托育机构口幼儿园托班普惠性托位数办学规模总班级个，其中：托大班个，托小班_个，乳儿班个，混合班个。实际普惠在托人数总人数人,其中：托大班人,托小班人,乳儿班人,混合班人。收费标准托大班元/生月；托小班元/生月；乳儿班元/生月；混合班元/生月O实际入托人次年一季度普惠性入托总人次人次机构备案日期机构开始运营日期法人代表联系电话机构对公银行账户开户行：银行支行户主：银行卡号：机构承诺本机构承诺所提交的申请资料和相关信息真实、有效，严格按照普惠定价收取费用，近三年内无违规办托行为、无群体性事件、无安全责任事故，一旦发现弄虚作假、骗取资格，取消或退回补助经费，三年内不得享受任何托育补助政策，涉嫌犯罪的移交公安机关。本机构将严格执行婴幼儿照护服务管理的相关政策和规范，建立托育服务日常管理制度和工作规范，加强从业人员管理，提高服务能力，保障服务质量，为南昌市辖区居民提供安全健康、科学规范的托育服务。机构负责人（签字）：日期：县级卫生健康/教育部门审核意见（盖章）年月日注：此表一式两份，机构留存一份，审核部门留存一份。
