鞍山市基本医疗保险定点医疗机构申请表.docx

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鞍山市基本医疗保险定点医疗机构申请表单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及床位数科室床位数科室床位数科室床位数床位总数建筑面积申请内容（申请单位印章）法定代表人签字年月日医疗保障事务服务中心意见（印章）年月日一、该表一律用电子文档形式填写，要求内容真实，用A4纸打印一式两份。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。