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1、对足月妊娠知识主要内容一.足月妊娠的界定历程足月妊娠(termpregnancy)被定义为从末次月经第1天起计算的第259日至满293d(妊娠37+0-416周)的妊娠。回顾预产期的界定，可追溯到1903年出版的威廉姆斯产科学第1版。1948年，世界卫生大会上曾提出，早产是出生体重低于2500gl或孕周不足38周，或两者兼具。后来儿科专家们逐渐意识到，早产儿与低出生体重儿不能等同。1970年，第2届欧洲围产医学大会提出，将早产与足月妊娠的分界孕周设定在37周，此标准后来被普遍接受。相对于早产和过期产，足月妊娠的围产结局通常良好。世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WH
2、O)启动的多个国家分娩孕周的调查表明，各个国家孕妇平均分娩孕周为38.538.9周。妊娠37+038+6周分娩的新生儿病率和死亡率高于妊娠39+0-406周分娩的新生儿(校正OR值分别为L21和1.31)。近年来开展的一些研究发现，足月妊娠的5个孕周跨度(370416周)中，妊娠结局存在异质性，呈形特征，不良结局的最低点大约在妊娠39+0-40+6周。一项179701例大样本回顾性研究发现，就严重的新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)发生率而言，妊娠37周和38周分娩的新生儿RDS发生率分别是妊娠39-41周分娩的新生儿的22.5倍和7.5倍。
3、因此，应当重新考量足月妊娠的界定或者细分问题，不能只是简单地划分早产、足月产和过期产，毕竟胎儿的发育与成熟是一个连续的过程。二.重新定义足月妊娠基于大量的研究，特别是2012年至2013年发表的文献可以发现，足月妊娠5周范围内不同孕周的新生儿结局具有异质性，特别是分娩孕周在37+038+6周的新生,其病率和死亡率均高于39+0-40+6周分娩的新生儿。进一步研究发现，分娩孕周39周的足月儿，在新生儿期的特别护理、第1年的医疗资源占用及儿童期认知能力、青少年期的学习表现、成年期的患病情况等,均与390-41+2周分娩的足月儿存在不同。2013年美国妇产科医师学会(AmericanCongress
4、OfObstetriciansandGynecologists,ACoG)发布的第579号专家共识文件重新定义并细分了既往的足月妊娠(termpregnancy)如下：(1)早期足月妊娠(earlyterm):指妊娠37+0-38+6周的妊娠；(2)完全足月妊娠(fullterm):指妊娠39+0-40+6周的妊娠；(3)晚期足月妊娠(lateterm):指妊娠41+041+6周的妊娠；(4)过期妊娠(PoStterm):仍然指妊娠42周的妊娠。三.足月妊娠分娩中应该重视的问题1 .择期剖宫产(selectivecesareandelivery):择期剖宫产指在临产前实施的剖宫产，包括有或无医
5、学指征的剖宫产。无医学指征的剖宫产主要指母亲要求的剖宫产(cesareandeliveryonmaternalrequest,CDMR),是ACOG于2007年提出的，定义为单胎妊娠的母亲在没有妊娠并发症的情况下要求的剖宫产。CDMR也是导致我国剖宫产率居高不下的重要原因。尽管在充分知情同意后,实施CDMR符合医学伦理学原则，但鉴于择期剖宫产，特别是早期足月妊娠的择期剖宫产将导致母儿不良预后增加，ACOG和美国国立卫生研究院(NationalInstituteofHealth,NIH)针对CDMR提出建议决定实施CDMR应该遵循个体化和医学伦理学原则，妊娠39周以前除非有胎肺成熟的证据，否则不
6、应实施CDMRo其实，即使有胎肺成熟的确切证据，晚期早产儿(late-preterm)和早期足月产儿的综合不良预后风险仍然高于完全足月产儿。同时，前次剖宫产史将增加后续妊娠自然流产、异位妊娠、继发不孕、子宫瘢痕部位妊娠、子宫破裂、前置胎盘和胎盘植入的风险。因此，在没有明确的剖宫产指征时，不宜选择剖宫产。如确需择期剖宫产，时机应选择在妊娠39周之后为宜。长期以来，有关前次剖宫产后再次剖宫产的时机存在争议。许多产科医生担心子宫破裂的风险，如果需要CDMR,通常选择38周以后进行再次择期剖宫产。ACOG专家共识也建议，前次剖宫产术为古典式剖宫产或有子宫肌瘤剥除术史者,推荐晚期早产及早期足月产。201
7、3年3月，NIH组织的关于足月单胎妊娠再次剖宫产分娩时间研究结果发布，该研究为前瞻性多中心大样本(23794例)研究,结果显示，妊娠39周是再次剖宫产的最佳孕周。2 .早期足月产的指征：美国一项流行病学调查显示，近20年来，妊娠39周分娩的孕妇比例下降，而早期足月产的分娩比例逐渐增加。由于早期足月产带来了一些不良妊娠结局，越来越多的学者呼吁，应大力减少妊娠39周以内的择期分娩，严格掌控实施早期足月产的指征，避免不必要的提前分娩。2011年2月由美国国立儿童健康与人类发育研究所(NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,NICHD流口母胎
8、医学会(SocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM)共同举办的研讨会，探讨了晚期早产及早期足月产的医学指征。在此基础上，2013年4月ACOG和SMFM联合发布了专家共识文件，就有医学指征的晚期足月产和早期足月产问题给出处理建议。晚期足月产和早期足月产的医学指征涵盖4个方面，即胎盘子宫因素、胎儿因素、母体因素以及产科因素(包括前置胎盘、胎盘植入、胎儿生长受限、多胎妊娠、子痫前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症及胎膜早破等)，均有推荐的分娩时机。由于目前做出有关分娩最佳孕周推荐的证据均为B和C级,有轻微病理因素是否应该提前分娩尚存在较大争议，医生面临的临床情况
9、错综复杂，多个软指标的叠加是否构成终止妊娠的指征也未能形成一致意见，因此掌控终止时机要重视个体化原则。需要强调的是，在37+038+6周自然临产或胎膜早破者，应适时分娩。3 .准确核定孕周：随着对足月妊娠的最新细分，对准确地核定孕周提出了更高的要求。如果准确的孕周都没有搞清楚，就谈不上如何掌控每一名孕妇的分娩时机了。美国学者提出的结合末次月经和B超技术的核实孕周的路径，可供参考。在妊娠13+6周前，如果末次月经时间明确，通过超声检查测定顶臀径(crown-rumplengthfCRL)计算孕周，如与根据末次月经计算的妊娠时限相差5d,则认为孕周准确；如相差6d,则需根据妊娠早期超声测量值纠正孕
10、周。在妊娠16-22周，根据超声测量双顶径、腹围及股骨长计算孕周,如与根据末次月经所计算的孕周相差10d,则为孕周准确，否则需纠正；如末次月经不详，则需完全根据超声测量值计算孕周，最好根据妊娠早期超声检查的结果。四、预防不必要的早期足月产当我们重新审视足月妊娠定义时，早期足月妊娠理应受到重视。欧美已有多个公共卫生组织推行降低无医学指征的妊娠39周前分娩项目，并取得成功，正在推广部分经验、策略和政策。例如，Clark等提出3种途径，包括强硬政策、温和政策及教育措施。研究表明，以上方式均可以达到降低医学指征提前分娩率，但尤以强硬政策，如在医疗保险环节控制非医学指征提前分娩的费用报销比例等的效果明显
11、。由于更新了对足月妊娠异质性妊娠结局的认识，采纳了专家对早期足月产的谨慎态度，美国国立健康统计中心(NationalCenterforHealthStatistics,NCHS)对美国1996年至2011年的剖宫产孕周变化进行了统计，结果发现，美国的总体剖宫产率从1996年开始持续上升，从20.7%上升至2009年的32.9%,达到最高峰，增长了约60%;自从ACOG推行降低无医学指征的妊娠39周前分娩项目后，2009年至2011年的剖宫产率稳定在31.3%,其中早期足月产所占比例从1996年的20.6%上升至2009年的33.6%,2011年降至32.2%由于足月妊娠涉及的孕周范围较大,单纯使用足月妊娠判断围产结局已不能较好地指导临床处理。故需结合我国实际，尽快更新产科医护人员对足月妊娠的认识，同时，将提前分娩的利弊充分告知孕产妇及家属，进而推进相关策略和政策的制定，减少不必要的晚期早产和早期足月产，以利于提高我国的出生人口素质。
