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河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表填表日期：年月日医疗机构名称（公章）医疗机构地址统一社会信用代码医汽机构等级医疗机构性质非营利性营利性口逊公立民营口收费级别执业许可证登记号执业许可证起始及效期机构类别营业执照登记证号营业执照起始及效期服务对象法定代表人姓名身份证号联系电话医疗保障负责人姓名联系电话近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大医疗事痴距最近门诊定点距离米用房产权性质自有口租赁口营业面积申请纳入类别普通门诊口门诊统筹口门诊慢特病口离休生育体检口银行账户名称银行账户号码开户银行银行行号门诊科室数量医技科室数量药品种数西药：中成药：草药：耗材种数医保目录内药品种数西药：中成药：草药：医保目录内耗材种数诊疗服务项目数量医保目录内诊疗服务项目数量职工人数社保参保缴费人数人员数量主任医师副主任医师主治医师住院医师注册护士医技人员西药师中药师报3月用况申前个费情门诊医疗总费用：元门诊人次次均费用（元）信息化建设情况业务系统服务商：系统名称：系统版本号：财务系统服务商：系统名称：系统版本号：进销存系统服务商：系统名称：系统版本号：管理制度及工作台账建设情况以下内容由经办机构填写申请材料核查经办人：年月日考察情况经办人：年月日评估结果经办人：年月日备注
