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1、1慢性病社区规范化管理2【主要内容主要内容】高血压、糖尿病患者的发现高血压、糖尿病患者登记高血压、糖尿病患者随访管理高血压、糖尿病患者转诊高血压、糖尿病患者评估3WHO在全球慢性病报告中指出 如果实施慢性病干预，在未来10年，每年将减少2%的慢性病发病，至少挽回3600万人的生命。4疾病管理策略o在我国有限的卫生资源下，加强对患者的健康教育，传授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。加强对心血管病高危个体的管理，可在短时期内节省较大量的经费。5疾病管理是社区卫生服务主要内容o建立信息系统平台 必备条件 包括：病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、治疗、统计、收费信息o干预效果评价平台 包
2、括：临床结果、医疗费用、行为结果（依存性、自我管理）、服务质量（满意度）6社区管理的主要慢性病o高血压o糖尿病o冠心病o脑卒中o慢性阻塞性肺病o肿瘤7 糖尿病社区规范化管理糖尿病社区规范化管理 8区疾病预防控制中心o负责本区的糖尿病社区综合防治工作，根据全市计划制定本区市年度工作计划并组织实施；o对社区卫生服务中心进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；o掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整糖尿病防治策略；o对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；o收集、整理、分析本区糖尿病防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及
3、时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中等具体问题。9综合医院o承担糖尿病的确诊，为患者制订和调整个体化的治疗方案；o为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）转来的急性或疑难重症的糖尿病患者提供救治；o向社区卫生服务中心转诊病情稳定的患者；o对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供医务人员技术指导与培训；o与社区卫生服务中心和疾病预防控制机构协调开展工作。10社区卫生服务中心（乡镇卫生院）o掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区糖尿病防治的实施计划o开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知识、转变对糖尿病防治
4、的态度和形成良好的行为习惯；o通过对糖尿病高危人群建立健康档案和组织社区居民健康检查等方式发现社区糖尿病患者；o建立糖尿病患者随访管理信息库，评估患者病情，对糖尿病患者实施分类随访管理；11社区卫生服务中心（乡镇卫生院)o为糖尿病患者提供基本医疗和检查服务；o督促糖尿病患者规范服药；o指导患者采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，监测血糖等行为干预措施；o承担患者自我管理知识和技能的培训、咨询，提供患者自我管理支持；o向医院转诊符合转诊条件的糖尿病患者；o接受医院转回的病情稳定的糖尿病患者；o对社区糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价。12患者的发现患者的发现早诊断、早治疗和及早纳入管理；尽早通
5、过行为干预和药物治疗有效的控制 病情-包括血糖、血脂和血压；最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生。13患者的发现患者的发现发现渠道：发现渠道：机会性筛查：医生在诊疗过程中发现 优点：简便易开展，对资源要求比较低 缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。14患者的发现患者的发现高危人群：（1）曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者；（2）有糖尿病家族史者；（3）肥胖和超重者 （4）妊娠糖尿病和曾有分娩巨大儿的妇女；（5）高血压或血脂异常者 （6）年龄45岁以上和缺乏体力活动者建立健康档案 需要较
6、多资源支持健康体检主动检测 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者信息15患者的发现患者的发现糖尿病筛查方法推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）根据条件：空腹血糖（氧化酶法等）；指尖毛细血管（血糖仪）+OGTT；尿糖初筛+血糖复查筛查后进一步确诊16登记o对象 对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者，要进行患者信息的登记。o登记内容和登记程序 对于首次确诊糖尿病或首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写糖尿病患者首诊登记表，患者随访时，填写随访管理登记表，有条件的社区要求将资料录入计算机。17随访的目的o.监测血糖、危险因素及并存相关疾病的变化；o.评估治疗效果，及时
7、调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定o.有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症的发生，降低并发症的发病率，致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命。o.合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务中心的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担。18随访的方式o门诊随访 o家庭访视随访 o电话随访 o社区群体随访 19分类管理 在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理,还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。糖尿病患者的管理分类：1.强化管理 2.常规管理20o强化管理定义：是指在常规管理的基础上
8、，对强化管理对象实行血糖、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及时的管理。21强化管理的对象符合以下条件的患者，应该实行强化管理o已有早期并发症的病人；o自我管理能力差的病人；o血糖控制情况差的病人；o其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，1型糖尿病（包括LADA）；o治疗上有积极要求的病人；o相对年轻，病程短的病人。22o常规管理定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分形而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围以内的管理。23常规管理的对象o强化管理以外
9、的其他病人；以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。24常规管理强化管理了解病情每年6次每年12次药物治疗每年评估6次每年评估12次非药物治疗每年6次每年12次健康教育每年6次每年12次 糖尿病分类管理糖尿病分类管理25糖尿病患者常规管理定期随访检查项目糖尿病患者常规管理定期随访检查项目监测内容初诊每天每周每月季度复诊年度复诊血 糖+血 压+体 重+视网膜检查+足部检查+1-2次HbAlc+血 脂+尿微量白蛋白+ECG+1-2次尿常规+1-2次神经病变+1-2次26监测内容初诊每天每周每月季度复诊年度复诊血 糖+血 压+2-3+体 重+视网膜检查+1-2次足部检查+2-3次HbAl
10、c+血 脂+尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常规+神经病变+2-3次血纤维蛋白原+血小板聚集率+反应蛋白+颈动脉超声检查+糖尿病患者强化管理定期随访检查项目糖尿病患者强化管理定期随访检查项目27 糖尿病血糖控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组）理想良好差HbAlc(%)7.5血糖空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0血压130/80140/90TC4.56.0HDL-C1.11.1-0.90.9TG2.2LDL-C3.328总体综合防治效果评估o管理覆盖率=管理患者数/辖区建挡患者总数x%o管理率=规范管理人数/年初登记管理人数x%控制率=控制良好以上人数/规范管理人x%29糖尿病患者转出o并发急性代谢紊乱o新的靶器官损害o严重的药物不良反应o伴发感染或手术o妊娠或哺乳者o规律治疗3月，血糖控制不满意者o需调整治疗方案者
