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1、老年性痴呆老年性痴呆（Alzheimer disease，AD）痴呆定义痴呆定义：指脑功能减退而指脑功能减退而产生的获得性智能障碍综合征，产生的获得性智能障碍综合征，表现为智力和认知功能减退及表现为智力和认知功能减退及行为和人格改变。行为和人格改变。痴呆分类痴呆分类：脑器质病变性痴呆脑器质病变性痴呆 代谢代谢-中毒性痴呆中毒性痴呆 感染性痴呆感染性痴呆 阿尔茨海默病阿尔茨海默病（ADAD）：是一种原因不明、以临床是一种原因不明、以临床 和病理为特征的进行性退行性和病理为特征的进行性退行性神经疾病。神经疾病。一、病一、病 因因尚不明确。可能的相关因素：尚不明确。可能的相关因素：遗传因素遗传因素
2、神经递质学说神经递质学说 病毒感染病毒感染 金属作用金属作用 其他：环境因素、其他：环境因素、apo-E4作用、作用、免疫功能紊乱、自由基损伤免疫功能紊乱、自由基损伤遗传学研究遗传学研究：AD具有家族聚具有家族聚集性，约集性，约20%的患者有阳性家的患者有阳性家族史，其一级亲属有很大的患族史，其一级亲属有很大的患病危险性。分子生物学研究证病危险性。分子生物学研究证明第明第21、19、1和和14号染色体上号染色体上有异常基因位点。有异常基因位点。致病基因与染色体定位致病基因与染色体定位 APP基因基因-染色体染色体21 早老蛋白基因早老蛋白基因1-染色体染色体14 早老蛋白基因早老蛋白基因2-染
3、色体染色体1 Apo E基因基因-染色体染色体19神经递质学说神经递质学说 与与AD相关的递质改变有乙相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类和神经肽递质，其中胆碱乙酰类和神经肽递质，其中胆碱乙酰转移酶和乙酰胆碱类递质的减少转移酶和乙酰胆碱类递质的减少是是AD的重要原因。的重要原因。二、病理二、病理 肉眼观察肉眼观察:弥漫性大脑萎缩弥漫性大脑萎缩 组织学特点组织学特点:皮质、海马、皮质下结构、皮质、海马、皮质下结构、基 底 节 内 神 经 元 纤 维 缠 结基 底 节 内 神 经 元 纤 维 缠 结（neurofibrillary tangles,NFT）、
4、老年）、老年斑斑(senile plaque,SP)形成、颗粒空泡变形成、颗粒空泡变性、平野小体、神经元减少及神经元轴性、平野小体、神经元减少及神经元轴索和突触的异常等。索和突触的异常等。三、临床表现三、临床表现 起病隐匿，呈不可逆性进展。痴起病隐匿，呈不可逆性进展。痴呆特点是以认知缺陷为特征，记忆呆特点是以认知缺陷为特征，记忆障碍突出，可有失语、失算、失用、障碍突出，可有失语、失算、失用、失认等，并导致患者社交、生活或失认等，并导致患者社交、生活或职业功能的缺损，有其独特的神经职业功能的缺损，有其独特的神经心理学缺陷模式（即临床演变过心理学缺陷模式（即临床演变过程）。程）。（一）核心症状（一
5、）核心症状1.记忆障碍记忆障碍2.认知障碍认知障碍3.失语失语4.4.视空间技能障碍、视空间技能障碍、失认及失用失认及失用1.记忆障碍：初发症状。记忆障碍：初发症状。遗忘：记住新知识的缺陷遗忘：记住新知识的缺陷 健忘：远记忆缺陷健忘：远记忆缺陷2.认知障碍：指熟练运用知识的能力认知障碍：指熟练运用知识的能力缺陷。有决定意义。缺陷。有决定意义。计算能力计算能力 解释谚语（抽象概括）能力解释谚语（抽象概括）能力 判断事物间的相似性及差别（分判断事物间的相似性及差别（分析和运用知识的能力）析和运用知识的能力）3.失语失语:常见特征性症状。常见特征性症状。早期：早期：找词困难、冗赘的自发语言、找词困难
6、、冗赘的自发语言、命名不能、流利性失语、渐至错命名不能、流利性失语、渐至错语症明显语症明显中晚期：中晚期：模仿语言（模仿语言（echolalia）重语症（重语症（palilalia）词尾重复症（词尾重复症（logoclonia）晚期：晚期：构音障碍（不可理解的声构音障碍（不可理解的声音），甚至缄默（哑口无言）音），甚至缄默（哑口无言）4.4.视空间技能障碍、失认及失用视空间技能障碍、失认及失用视空间技能障碍：视空间技能障碍：出现早，程度重。出现早，程度重。表现为不能临摹图形、不能做结构性作表现为不能临摹图形、不能做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。业、连线测验和摆积木、拼图等。失认：失认：
7、视觉失认、面貌失认、视空间失视觉失认、面貌失认、视空间失 认、地理失定向等。认、地理失定向等。失用：失用：结构失用、穿衣失用、意念运动结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、步行失用、失用性失写等。性失用、步行失用、失用性失写等。（二）伴随症状（二）伴随症状 即精神病性症状。表现为主动性即精神病性症状。表现为主动性减少、情感淡漠或失控、抑郁、不安、减少、情感淡漠或失控、抑郁、不安、兴奋或欣快、失眠或夜间谵妄、幻觉兴奋或欣快、失眠或夜间谵妄、幻觉（听、视）、妄想（被害、被窃、嫉（听、视）、妄想（被害、被窃、嫉妒妄想等）、徘徊、无意义多动、自妒妄想等）、徘徊、无意义多动、自言自语或大声说话、焦躁不安、
8、不洁言自语或大声说话、焦躁不安、不洁行为、攻击倾向等。行为、攻击倾向等。（三）并发症（三）并发症 行为性：行为性：敌意、激怒、神志恍惚、敌意、激怒、神志恍惚、不合作等不合作等 精神性：精神性：抑郁、焦虑、妄想、幻抑郁、焦虑、妄想、幻 觉和偏执狂反应等觉和偏执狂反应等 代谢性：代谢性：水电解质紊乱、感染等水电解质紊乱、感染等四、实验室检查四、实验室检查脑电图：脑电图：正常或呈非特异性的弥漫性慢波正常或呈非特异性的弥漫性慢波CTCT或或MRIMRI：脑萎缩或脑室扩大脑萎缩或脑室扩大SPECTSPECT（单光子发射断层扫描）：（单光子发射断层扫描）：额、顶、颞叶皮层脑血流量减少额、顶、颞叶皮层脑血流
9、量减少PETPET（正电子发射断层扫描）：（正电子发射断层扫描）：三维显示脑能量代谢率。三维显示脑能量代谢率。安静时检安静时检测反映形态损害的程度，活动时反映大脑测反映形态损害的程度，活动时反映大脑对功能试验的潜在能力。对功能试验的潜在能力。ADAD三阶段的主要临床表现三阶段的主要临床表现第一阶段第一阶段（病期（病期13年）年）记忆力：学会新知识有障碍，远记忆力：学会新知识有障碍，远期回忆损害期回忆损害视空间技能：图形定向障碍，结视空间技能：图形定向障碍，结构障碍构障碍语言：列述一类名词能力差，命语言：列述一类名词能力差，命名不能名不能人格：情感淡漠，偶然易激惹或人格：情感淡漠，偶然易激惹或悲
10、伤悲伤运动系统：正常运动系统：正常EEG：正常：正常CT：正常：正常第二阶段第二阶段（病期（病期210年）年）记忆力：近、远记忆力明显损害记忆力：近、远记忆力明显损害视空间技能：构图差，空间定向障碍视空间技能：构图差，空间定向障碍语言：流利型失语语言：流利型失语计算力：失算计算力：失算运用能力：意向运动性失用运用能力：意向运动性失用人格：漠不关心，淡漠人格：漠不关心，淡漠运动系统：不安运动系统：不安EEG：背景脑电图为慢节律：背景脑电图为慢节律CT：正常或脑室扩大和脑沟变宽：正常或脑室扩大和脑沟变宽第三阶段第三阶段（病期（病期810年）年）智能：严重衰退智能：严重衰退运动：四肢强直，屈曲姿势运
11、动：四肢强直，屈曲姿势括约肌控制：尿、便失禁括约肌控制：尿、便失禁EEG：弥漫性慢波：弥漫性慢波CT：脑室扩大和脑沟变宽：脑室扩大和脑沟变宽五、诊五、诊 断断诊断步骤：诊断步骤：首先确定是否痴呆；继之进行病因首先确定是否痴呆；继之进行病因 诊断。诊断。ADAD诊断的关键：诊断的关键：特殊的神经心理学缺陷模式特殊的神经心理学缺陷模式常用痴呆诊断标准：常用痴呆诊断标准：1994年美国精神病协会制定的年美国精神病协会制定的DSM-IV-R标准标准1992年年WHO国际疾病分类（国际疾病分类（ICD-10）诊断标）诊断标准准美国神经病学、语言障碍和卒中美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆老年性痴呆
12、和相关疾病学会（和相关疾病学会（NINCDS-ADRDA）标准）标准六、鉴别诊断六、鉴别诊断 血管性痴呆：血管性痴呆：起病迅速，阶梯式进展，起病迅速，阶梯式进展，智力非全面障碍，记忆障碍明显，情智力非全面障碍，记忆障碍明显，情绪易波动，人格改变不明显，有局部绪易波动，人格改变不明显，有局部神经系统症状和体征，多有高血压及神经系统症状和体征，多有高血压及卒中史卒中史CT或或MRI检查发现有多发性脑检查发现有多发性脑梗塞，多位于丘脑及额颞叶，或有皮梗塞，多位于丘脑及额颞叶，或有皮质下动脉硬化性脑病表现。质下动脉硬化性脑病表现。PickPick病：病：是一种较少见的原发性退是一种较少见的原发性退行性
13、神经疾病。表现为进行性痴呆，行性神经疾病。表现为进行性痴呆，伴有额叶病变的特征（欣快、情绪伴有额叶病变的特征（欣快、情绪反应不明显、社交能力差、失抑制、反应不明显、社交能力差、失抑制、淡漠或不安），且较颞、顶叶明显，淡漠或不安），且较颞、顶叶明显，在记忆障碍之前常先有行为异常表在记忆障碍之前常先有行为异常表现。现。正压性脑积水：正压性脑积水：痴呆发展较快，颅痴呆发展较快，颅内压不高，双下肢步态失调，走路内压不高，双下肢步态失调，走路不稳，尿失禁，不稳，尿失禁，CT或或MRI示脑室扩示脑室扩大显著，皮质萎缩不明显。大显著，皮质萎缩不明显。帕金森病：帕金森病：是一种基底节的多巴胺是一种基底节的多巴
14、胺能黑质纹状体系统变性疾病，临床能黑质纹状体系统变性疾病，临床表现以震颤、肌强直、动作减少为表现以震颤、肌强直、动作减少为特点，约特点，约20%的患者伴有智能障碍。的患者伴有智能障碍。葡萄糖代谢率通常不变。葡萄糖代谢率通常不变。七、治七、治 疗疗（一）（一）药物治疗药物治疗1.胆碱酯酶抑制剂：增加胆碱能神经递质，胆碱酯酶抑制剂：增加胆碱能神经递质，乙酰胆碱是促进学习记忆的神经递质。哈乙酰胆碱是促进学习记忆的神经递质。哈伯因等。伯因等。2.作用于胆碱受体的药物：作用于胆碱受体的药物：M受体激动剂（萘必西坦等）：可能通过受体激动剂（萘必西坦等）：可能通过调节正常淀粉样前体蛋白的形成过程，而调节正常
15、淀粉样前体蛋白的形成过程，而缓慢下调缓慢下调AD患者脑神经元的变性过程。患者脑神经元的变性过程。N受体激动剂（烟碱等）：促进短时记忆受体激动剂（烟碱等）：促进短时记忆中刺激信息的处理过程，降低记忆损害，中刺激信息的处理过程，降低记忆损害，促进记忆保持。促进记忆保持。3脑细胞代谢激活剂脑细胞代谢激活剂 (脑复康、三乐喜脑复康、三乐喜)：增强神经传递增强神经传递调节离子流，增加钙、钠内流，调节离子流，增加钙、钠内流，减少钾外流减少钾外流影响载体介导的离子转运影响载体介导的离子转运4脑血循环促进剂：脑血循环促进剂：脑组织对氧及能脑组织对氧及能 量的需要量很大，且无储备功能量的需要量很大，且无储备功能
16、 麦角碱类：麦角碱类：喜德镇：喜德镇：直接作用于直接作用于DA 和和5-HT受体，受体，降低脑血管阻力；增强突触前神经末梢降低脑血管阻力；增强突触前神经末梢释放递质与突触后膜受体的刺激作用，释放递质与突触后膜受体的刺激作用，改善突触神经传递功能。改善突触神经传递功能。脑通：脑通：增强脑细胞能量的新陈代谢；促增强脑细胞能量的新陈代谢；促进进DA的转换；增强蛋白质的合成等。的转换；增强蛋白质的合成等。其他：其他：都可喜：都可喜：提高脑动脉血氧含量，增加脑动提高脑动脉血氧含量，增加脑动脉血氧分压和血氧饱和度。脉血氧分压和血氧饱和度。素高捷疗：素高捷疗：能促进缺血状态下脑细胞线粒能促进缺血状态下脑细胞线粒体的呼吸，提高体的呼吸，提高ATP产生，激活脑组织功产生，激活脑组织功能及网状内皮系统的功能。能及网状内皮系统的功能。银杏叶提取物：银杏叶提取物：提高脑缺氧的耐受性，增提高脑缺氧的耐受性，增加大脑能量的代谢，清除自由基等。加大脑能量的代谢，清除自由基等。5 5钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：尼莫地平：尼莫地平：能选择性地扩张脑血管，能选择性地扩张脑血管，增加脑血流量；促进受伤神经元的再增加脑血流量
