肌松药的临床思考.ppt

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1、 n肌松药的临床思考肌松药的临床思考n和研究进展和研究进展 理想肌松药理想肌松药非去极化作用非去极化作用起效快起效快时效短时效短-可控性可控性恢复迅速恢复迅速无蓄积作用无蓄积作用无心血管副作用无心血管副作用无组铵释放无组铵释放能被完全拮抗能被完全拮抗药效高药效高代谢产物无药理学上的活性代谢产物无药理学上的活性目前最接近理想要求的肌松药目前最接近理想要求的肌松药顺阿曲库铵顺阿曲库铵 HofmmenHofmmen自行降解，自行降解，更适用于老年、心脏和脏器功能衰竭的病人更适用于老年、心脏和脏器功能衰竭的病人 及肝、肾移植手术。及肝、肾移植手术。罗库溴铵罗库溴铵 起效快，起效快，有特殊的拮抗药有特殊

2、的拮抗药sugammadex(Org 25969)sugammadex(Org 25969)起效快起效快n罗库溴铵罗库溴铵n目前起效最快的非去极化肌松药目前起效最快的非去极化肌松药 n几乎没有蓄积几乎没有蓄积n对受体的高度选择性对受体的高度选择性n无组胺释放无组胺释放 n主要经肝脏排泄主要经肝脏排泄Onset Profile at 1 ED95 琥珀胆碱琥珀胆碱 vs.vs.罗库溴铵罗库溴铵*Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:42501020304050607080901000306090120150180Time(sec)RocuroniumSuccin

3、ylcholine%of Peak Effect优优良良差差失败失败琥珀胆碱琥珀胆碱8 8 1 11 10 0罗库溴铵罗库溴铵17173 30 00 0Onset Times Following a Single ED95 Dose 0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.0060120180240300360420480Time(sec)%of Peak EffectRocuroniumVecuroniumCisatracuriumAtracurium加快肌松药起效加快肌松药起效n选择起效快的肌松药n增加剂量9595 预给小剂量n先注肌松药n加深

4、麻醉罗库溴铵单次大剂量起效、作用和恢复罗库溴铵单次大剂量起效、作用和恢复剂量剂量(mg/kg)0.6 0.9 1.2 (mg/kg)0.6 0.9 1.2 -起效起效(秒秒)89 75 55)89 75 55 作用时间作用时间(分分)37 53 73)37 53 73恢复指数恢复指数(分分)14 22 24 )14 22 24 Adapted from Magorian et al.Anesthesiology 79 pp 913-8,1993 Adapted from Magorian et al.Anesthesiology 79 pp 913-8,1993 顺阿曲库铵顺阿曲库铵n优点：优

5、点：l无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。l主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。l肌松效能强，约是阿曲库铵的肌松效能强，约是阿曲库铵的3-43-4倍。倍。l代谢产物代谢产物N-N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/101/10。l应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常 等特殊患者。等特殊患者。n缺点：缺点：l起效时间较长起效时间较长(可加大剂量，速短起效时间可加大剂量，速短起效时间)。l需要冷藏。需要冷藏。组别组别 剂量剂量 T1最大阻滞最大阻滞 起效时间

6、起效时间 气管插管条件气管插管条件 (mg/kg)(%)(min)优优 良良 中中 差差Cis I 0.1 98.21.9 5.11.3 5 2 1 0Cis II 0.2 99.52.3 2.81.01.0*#7 1 0 0Cis 0.4 100 1.60.4*#8 0 0 0Atc 0.5 98.72.6 4.61.2 6 1 1 0*p 0.05(Cis II组组,Cis组与组与CisI组相比组相比)#P0.05(Cis II组组,Cis组与组与Atc组相比组相比)P0.05(Cis组与组与Cis II组相比组相比)顺阿曲库铵的恢复顺阿曲库铵的恢复405060708090100注药前后1

7、 min后2 min后3 min后4 min后5 min时间（m i n）HR（b pm）CisI组CisII组CisIII组Atc组注药前后注药前后HR的变化的变化 各组注药后与注药前无显著差异各组注药后与注药前无显著差异4681012141618注药前后1 min后2 min后3 min后4 min后5 min注药时间(m i n)MAP(kp)CisI组CisII组CisIII组Atc组注药前后注药前后MAP的变化的变化 各组注药后与注药前相比无显著差异各组注药后与注药前相比无显著差异 单次剂量（2ED95）中短效肌松药后 PORC的发生率 例数 TOF 注射到记录的时间 0.7 0.9

8、 (min)药物*526 16%45%12756 *阿曲库胺(n=79),维库溴胺(n=47),罗库溴胺(n=400)中短效肌松药与中短效肌松药与PORCPORC的关系的关系 例数例数 TOF0.7 手术时间手术时间(min)阿曲库铵阿曲库铵 682 42%(29-65)60-95 维库溴铵维库溴铵 414 28%(25-52)107罗库溴铵罗库溴铵 346 18%(15-35)85-110Hayes et al,2001;Baillard et al,2002;McCaul et al,2002;Appelboam et al,2003;Kim et al,2002;Gtke et al,2

9、002顺阿曲库铵与罗库溴铵多次给药后顺阿曲库铵与罗库溴铵多次给药后术毕残余肌松的发生率与持续时间术毕残余肌松的发生率与持续时间n 随机对照双盲多中心临床试验随机对照双盲多中心临床试验n残余肌松作用的发生率残余肌松作用的发生率 罗库溴铵组罗库溴铵组 (62/142(62/142，44%)44%)顺阿曲库铵组顺阿曲库铵组 (99/175(99/175，57%)(p 0.05)57%)(p 0.05)n缝皮到拔管的时间缝皮到拔管的时间 罗库溴铵组罗库溴铵组 (28(28 28 min)28 min)顺阿曲库铵组顺阿曲库铵组 (18(18 19 min)19 min)n新斯的明拮抗后新斯的明拮抗后Ro

10、cRoc与与CisCis没有区别没有区别 (Anaesthesia.2007,62,12-17)Anaesthesia.2007,62,12-17)TOF-Watch监测：个体差异监测：个体差异 过量过量 不足不足 残余作用残余作用 Kopman AF,Antagonism of cisatracurium and ocuronium block at a tactile train-of-four count of 2:should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory?Anesth Analg.2004

11、；98(1):102 拮抗的缺点 Org 25969n是一个以合成性环糊精为基质的宿主的分子是一个以合成性环糊精为基质的宿主的分子,呈水溶性。它能与甾体类肌松药以呈水溶性。它能与甾体类肌松药以1:11:1形成紧形成紧密复合物阻碍甾体类肌松药神经肌接头处的功密复合物阻碍甾体类肌松药神经肌接头处的功能能,影响甾体类肌松药再分布影响甾体类肌松药再分布,加速甾体类肌松加速甾体类肌松药与烟碱样乙酰胆碱受体分离药与烟碱样乙酰胆碱受体分离,从而拮抗从而拮抗NMBNMB。不牵涉神经肌肉接头传导相关的酶、受体。不不牵涉神经肌肉接头传导相关的酶、受体。不需要用需要用M M受体阻断剂预处理受体阻断剂预处理,能够翻转

12、深度能够翻转深度NMBNMB。A 为罗库溴铵，为罗库溴铵，B为为sugammadex。第三及第四幅图为罗库溴铵与第三及第四幅图为罗库溴铵与sugammadex以以1:1形成紧密复合形成紧密复合物的正、侧面图。物的正、侧面图。Sugammadex和罗库溴铵复合物，和罗库溴铵复合物，内部白色球状物为罗库溴铵，外部内部白色球状物为罗库溴铵，外部红绿支架物为红绿支架物为sugammadex。n时效短时效短-可控性可控性n影响肌松药作用的因素影响肌松药作用的因素n 药物 肝肾功能影响 阿曲库铵阿曲库铵 不受肝肾影响不受肝肾影响 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 不受肝肾影响不受肝肾影响 泮库溴铵泮库溴铵 主要经

13、肝代谢，经肾排主要经肝代谢，经肾排 维库溴铵维库溴铵 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排 罗库溴铵罗库溴铵 主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排 哌库溴铵哌库溴铵 经肾排经肾排罗库溴铵罗库溴铵(0.6 mg/kg)肝功能不全的影响肝功能不全的影响异氟醚麻醉异氟醚麻醉正常肝功能正常肝功能00806040200临临 床床 时时 效效(mln.)肝功能不全肝功能不全 Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068,1991罗库溴铵罗库溴铵0.6mg/kg,T10.6mg/kg,T1恢复至恢复至2

14、5%25%分次追加罗库溴铵分次追加罗库溴铵0.15mg/kg0.15mg/kg肝移植中作用时间：肝移植中作用时间：无肝前期（无肝前期（65.065.022.222.2）minmin无肝期（无肝期（97.997.926.126.1）minmin，比无肝前延长比无肝前延长81.5%81.5%新肝期肝动脉开放前新肝期肝动脉开放前 （82.082.020.920.9）min min，比无肝前延长比无肝前延长39.5%39.5%肝动脉开放后肝动脉开放后 作用时间接近无肝前期作用时间接近无肝前期与1.1比较，*P0.05*P0.01罗库溴铵罗库溴铵(0.6 mg/kg)肾功能不全的肾功能不全的临床时效和追

15、加剂量临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响的影响异氟醚麻醉异氟醚麻醉 正常正常 肾功能不全肾功能不全 起效时间起效时间(sec)126 182 初次剂量时效初次剂量时效 25%(min)28.0 25.6 第第1次追加剂量的时效次追加剂量的时效(min)15.3 14.2 第第2次追加剂量的时效次追加剂量的时效(min)17.3 17.4 第第3次追加剂量的时效次追加剂量的时效(min)18.1 19.1 自主恢复指数自主恢复指数(min)17.1 19.0 拮抗恢复指数拮抗恢复指数(min)3.7 3.9 P0.05 比较第比较第2次和第次和第3次追加剂量的时效次追加剂量的时效 K

16、huenl-Brady et al.Anesthesia 48 pp 873-5,1993 顺阿曲库铵在肾衰患者中的肌松效应顺阿曲库铵在肾衰患者中的肌松效应020406080OnsetT1(25%)T1(75%)T1(90%)TOF70%RI肾衰正常肌松药时效肌松药时效u肌松药在体内的再分布决定其时效。肌松药在体内的再分布决定其时效。u代谢和消除的影响相对较晚且作用较小，只有琥珀胆碱代谢和消除的影响相对较晚且作用较小，只有琥珀胆碱和米库氯铵例外。和米库氯铵例外。u肌松药时效与血浆浓度平行，但与胆汁和尿中排泄不平肌松药时效与血浆浓度平行，但与胆汁和尿中排泄不平行，罗库溴铵和维库溴铵由尿排泄在行，罗库溴铵和维库溴铵由尿排泄在7272小时内只占小时内只占3535u急性脏器功能衰竭很少影响肌松药的药效。急性脏器功能衰竭很少影响肌松药的药效。体温n低温减慢代谢：阿曲库铵低温减慢代谢：阿曲库铵 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵n低温延迟排泄：泮库溴胺低温延迟排泄：泮库溴胺 维库溴胺维库溴胺 酸酸-碱平衡碱平衡n呼酸:延长非去极化肌松药阻滞 对抗它的逆转 术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢复电解质电解质 非