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1、肝性脑病肝性脑病（Hepatic encephalopathyHepatic encephalopathy，HE)HE)一、一、Concept 1 1.肝性脑病肝性脑病(HE(HE）过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，主要临床表现：意识障碍、行的综合病征，主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷。为失常和昏迷。2.2.门体分流门体分流性脑病性脑病(PSE)(PSE)门脉高压导致门腔静脉侧支循环形成，门脉高压导致门腔静脉侧支循环形成，大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，引起的大量门静
2、脉血绕过肝脏流入体循环，引起的脑病。脑病。3.3.亚临床亚临床/隐性肝性脑病隐性肝性脑病/轻微肝性脑病轻微肝性脑病（SHE/LHE/MHESHE/LHE/MHE）无明显临床表现和生化异常，仅能用无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病作出诊断的肝性脑病.二、Etiology1.1.肝硬化肝硬化(HC)(HC)：肝炎后肝硬化最多见，其次：肝炎后肝硬化最多见，其次是是 血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化.(Schistosomiasis).(Schistosomiasis)2.2.门静脉高压外科门体分流手术门静脉高压外科门
3、体分流手术(PSS/TIPS)(PSS/TIPS)。3.3.急性或暴发性肝功能衰竭急性或暴发性肝功能衰竭(FHF):(FHF):重症病毒重症病毒 性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病.4.4.原发性肝癌原发性肝癌(PHC)(PHC)、妊娠期急性脂肪肝、严、妊娠期急性脂肪肝、严 重胆道感染等，更少见。重胆道感染等，更少见。肝性脑病常见的诱因肝性脑病常见的诱因 （BAD PASS ICU）B Bleeding B Bleeding 上消化道出血上消化道出血A Ascities A Ascities 放腹水放腹水D Diuretic D Diuretic 大量排钾利尿大量排钾
4、利尿P Protein P Protein 高蛋白饮食高蛋白饮食A Anesthesia A Anesthesia 麻醉药麻醉药S Sleeping pill S Sleeping pill 安眠镇静药安眠镇静药S Surgical operation S Surgical operation 外科手术外科手术I Infection I Infection 感染感染C Constipation C Constipation 便秘便秘U Uremia U Uremia 尿毒症尿毒症三、三、PathogenesisPathogenesis 病理生理基础病理生理基础 肝功衰竭肝功衰竭 门腔侧枝分流门
5、腔侧枝分流 解毒作用下降解毒作用下降 肠道毒性代谢产物肠道毒性代谢产物 代谢毒物得不到有效解毒代谢毒物得不到有效解毒 体循环体循环 肝生成维持正常功能肝生成维持正常功能 血脑屏障血脑屏障 的物质减少的物质减少,影响大脑活动影响大脑活动 脑部功能紊乱脑部功能紊乱.门腔侧枝分流门腔侧枝分流（一）（一）Ammonia poisoningAmmonia poisoning 氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病重要发病机理，与氨中毒有关的脑病称脑病重要发病机理，与氨中毒有关的脑病称氮性脑病。氮性脑病。1.1.氨的形成和代谢氨的形成和代谢 肠肠 肾肾 骨骼肌骨骼肌 心肌
6、心肌 尿素尿素 谷氨酰胺谷氨酰胺 运动运动 NH NH3 3 pH pH6 pH6 pH6 6 NH NH3 3入血入血 NH NH4 4从血液转至肠腔从血液转至肠腔/肾小管肾小管腔腔 肝肝 肺肺 脑肝肾脑肝肾 粪粪/尿排泄尿排泄 尿素尿素 谷氨酸和谷氨酰胺谷氨酸和谷氨酰胺 肾肾 尿尿 2.肝性脑病时血氨增高的原因肝性脑病时血氨增高的原因 （1）外源性：摄入过多含氮的食物或药物，）外源性：摄入过多含氮的食物或药物，在肠道转化为氨在肠道转化为氨.（2）内源性：肾前性与肾性氮质血症时，血）内源性：肾前性与肾性氮质血症时，血中的大量尿素弥散至肠腔，转变为氨，再进中的大量尿素弥散至肠腔，转变为氨，再进
7、入血液。消化道出血后，停留肠内的血液分入血液。消化道出血后，停留肠内的血液分解为氨。解为氨。总之，在肝功能衰竭时，肝合成尿素的总之，在肝功能衰竭时，肝合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。3.3.影响氨中毒的因素影响氨中毒的因素 （1 1）低钾性碱中毒）低钾性碱中毒 （2 2）摄入过多含氮物，或肠道出血时，产氨增多）摄入过多含氮物，或肠道出血时，产氨增多（3 3）低血容量与缺氧）低血容量与缺氧 （4 4）便秘）便秘 （5 5）感染）感染 （6 6）低血糖）低血糖 （7 7
8、）其他）其他 镇静、安眠药、麻醉和手术。镇静、安眠药、麻醉和手术。4.4.氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用 血氨过高血氨过高刺激大脑摄取精氨酸刺激大脑摄取精氨酸 抑制丙酮酸脱氢酶活性抑制丙酮酸脱氢酶活性 NO NO 乙酰辅酶乙酰辅酶A A生成生成 抑制星形细胞抑制星形细胞 干扰脑中三羧酸循环干扰脑中三羧酸循环 积聚谷氨酸盐积聚谷氨酸盐 -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸缺乏谷氨酸缺乏 能量供应不足能量供应不足 大脑抑制增加大脑抑制增加 大脑不能维持正常功能大脑不能维持正常功能 （二）（二）Pseudotransmitter 1.兴奋性神经递质兴奋性神经递质 多巴胺、去甲肾上腺素、乙
9、酰胆碱、谷多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等。氨酸和门冬氨酸等。2.抑制性神经递质抑制性神经递质 -氨基丁酸、氨基丁酸、5-HT、苯乙醇胺、苯乙醇胺、谷氨酰谷氨酰胺，胺，该理论还未得到完全证实。该理论还未得到完全证实。酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 肠菌脱羧酶肠菌脱羧酶 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 肝功能衰竭肝功能衰竭 正常正常 肝肝 脑组织脑组织 单胺氧化酶单胺氧化酶 羟化酶羟化酶 分解清除分解清除 -羟酪胺羟酪胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 假性神经递质（类去甲肾上腺素）假性神经递质（类去甲肾上腺素）神经传导发生障碍神经传导发生障碍 意识障碍与昏迷意识障碍与昏迷 （三）（三）-氨基丁酸氨
10、基丁酸/苯二氮卓复合体学说（苯二氮卓复合体学说（GABA/Bz）肠道细菌肠道细菌 -氨基丁酸氨基丁酸 门体分流门体分流 肝衰竭肝衰竭 体循环体循环 GABA受体结合受体结合 氯离子传导进入突触后神经元，氯离子传导进入突触后神经元，神经传导抑制神经传导抑制肝性脑病患者的血浆肝性脑病患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行。肝性脑病浓度与脑病程度平行。肝性脑病是由于抑制性递质是由于抑制性递质GABA增多所致。增多所致。（四）氨基酸代谢不平衡学说（四）氨基酸代谢不平衡学说(色氨酸增多色氨酸增多)芳香族氨基酸芳香族氨基酸 支链氨基酸支链氨基酸分解减少分解减少 肝功能衰竭肝功能衰竭 胰岛素灭活胰岛素灭活 肌
11、肉组织肌肉组织脑内增多脑内增多 游离色氨酸增多游离色氨酸增多 支链氨基酸支链氨基酸假神经递质假神经递质 5-5-羟色胺羟色胺神经传导障碍神经传导障碍 拮抗去甲肾上腺素拮抗去甲肾上腺素 昏迷昏迷 (五)锰的毒性作用肝病时锰不能正常排出并流入体循肝病时锰不能正常排出并流入体循环，在大脑中积聚产生神经毒性。环，在大脑中积聚产生神经毒性。（六）氨、硫醇和短链脂肪酸协同毒性（六）氨、硫醇和短链脂肪酸协同毒性 1.1.甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜 实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。抑制睡和昏迷。抑制NaNa+、K K+-ATP-A
12、TP酶，干扰线粒体电酶，干扰线粒体电子传递，抑制脑内氨解毒。子传递，抑制脑内氨解毒。2.2.短链脂肪酸短链脂肪酸 诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高。抑制氧化磷酸化，血浆和脑脊液中也明显增高。抑制氧化磷酸化，抑制神经冲动传递。抑制神经冲动传递。3.3.单独使用氨、硫醇和短链脂肪的任何一种，单独使用氨、硫醇和短链脂肪的任何一种，如用量较小，都不足以诱发肝性脑病，如果如用量较小，都不足以诱发肝性脑病，如果联合使用，即使剂量不变也能引起脑部症状，联合使用，即使剂量不变也能引起脑部症状，为此有学者提出氨、硫醇、短链脂肪酸对中为此有学者提出氨
13、、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机理中有重要地位。病的发病机理中有重要地位。四、四、Pathological changesPathological changes1.1.急性肝功能衰竭肝性脑病患者的脑部常无急性肝功能衰竭肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，但明显的解剖异常，但38385050有有脑水肿脑水肿，可，可能是本症的继发性改变。能是本症的继发性改变。2.2.慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮层下组织的质以及皮层下组织的原浆性星形细胞肥大和原浆性星形细胞肥大和增多增
14、多，病程较长者则，病程较长者则大脑皮层变薄大脑皮层变薄，神经元神经元及神经纤维消失及神经纤维消失，皮层深部有片状坏死皮层深部有片状坏死，甚，甚至小脑和基底部也可累及。至小脑和基底部也可累及。五、五、Clinical manifestationClinical manifestation(一）急性肝性脑病一）急性肝性脑病 常见于暴发性肝炎，有大量肝细胞常见于暴发性肝炎，有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭，诱因不明显，坏死和急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。昏迷前可无前驱症状。（二）慢性肝性脑病（门体分流性脑病）（
15、二）慢性肝性脑病（门体分流性脑病）门体侧枝循环和慢性肝功能衰竭所致，多门体侧枝循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和（或）门腔分流手术后，以见于肝硬化患者和（或）门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。死亡。（三）（三）StageStage 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电根据意识障碍
16、程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：迷分为四期：一期（前驱期一期（前驱期,Prodromal stage,Prodromal stage）（1 1）轻度性格改变和行为失常）轻度性格改变和行为失常 （2 2）可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤。）可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤。（3 3）脑电图多数正常。）脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。易被忽视。二期（昏迷前期二期（昏迷前期,Precoma Stage）（1）以意识错乱、睡眠障碍、）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常行为失常为主。为主。（2）明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力）明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力 增高、踝痉挛阳性、增高、踝痉挛阳性、Babinski征等。患征等。患 者可出现不随意运动及运动失调。者可出现不随意运动及运动失调。（3）扑翼样震颤存在。）扑翼样震颤存在。（4）脑电图有特征性异常，出现）脑电图有特征性异常，出现每秒每秒4 47 7次次 的的波。波。三期（昏睡期，三期（昏睡期，
