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1、肠结核和结核性腹膜炎肠结核 肠结核(intestinal tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。病因和发病机制 肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。病因和发病机制感染途径：1、经口感染。2、血行播散 3、直接蔓延 病理 发病部位：主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。偶见胃结核、食管结核。病理分型：1、溃疡型肠结核 肠壁的淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，溃疡边缘不规则，深浅不一，可深达肌层
2、或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠出血。因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管变形和狭窄。2、增生型肠结核 病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠末段，可见大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。临床表现 一、腹痛 二、腹泻与便秘 三、腹部肿块 四、全身症状和肠外结核表现 结核毒血症引起全身症状多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型
3、的长期发热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。临床表现并发症：肠梗阻、慢性穿孔、瘘管形成、结核性腹膜炎、肠出血（较少见）、偶有急性肠穿孔实验室检查 溃疡型肠结核可有中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般无肉眼粘液和脓血，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。结核菌素试验呈强阳性有助于本病诊断。X线检查 在溃疡型肠结核可见跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。结肠镜检查 病变主要在回
4、盲部，内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成(常呈环形、边缘呈鼠咬状)，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。诊断和鉴别诊断 诊断：中青年患者有肠外结核，主要是肺结核;临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状;X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象;结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄(活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义);PPD(结核菌素)试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗(2-6周)有效，可作出肠结核的临
5、床诊断。诊断和鉴别诊断鉴别诊断1、克罗思(Crohn)病 2、右侧结肠癌 3、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 4、其他 肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌(多见于艾滋病患者)、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。治疗 治疗目的：是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。治疗一、休息与营养 二、抗结核化学药物治疗 三、对症治疗 四、手术治疗 适应证包括:完全性肠梗阻;急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者;肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者;诊断困难需剖腹探查者。结核性
6、腹膜炎 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。病因和发病机制 致病菌：结核分枝杆菌感染途径：1、直接蔓延为主 2、血行播散 病理 根据本病的病理解剖特点，分为 1、渗出型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。2、粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并和其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。3、干酪型 以干酪样坏死病变为主，肠管、大
7、网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，于酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或接管。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。临床表现 一、全身症状 结核毒血症常见，主要是发热与盗汗。二、腹痛 三、腹部触诊 腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征。四、腹水 五、腹部肿块 六、其他 腹泻常见，一般每日不超过3-4次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。肝大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起 临床表现 并发症：以肠梗阻为常见，多发生在粘连
8、型。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。实验室和其他检查 一、血象、红细胞沉降率与结核菌素(PPD)试验 病程较长而有活动性病变的患者有轻度至中度贫血。白细胞计数多正常，有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数可增高。病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正常。PPD试验呈强阳性有助本病诊断。二、腹水检查 对鉴别腹水性质有重要价值。本病腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过1.018，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超过500*10 6/L，以淋巴细胞为主。但有时因低白蛋白血症，或在合并肝硬化的患者，腹水性质可接近漏出液，必须结合
9、全面资料进行分析。为判断腹水的性质可增加腹水检查项目，如果腹水葡萄糖3.4mmol/L、pH7.35，提示细菌感染;腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能是结核性腹膜炎。三、腹部B型超声检查 四、X线检查 腹部X线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象五、腹腔镜检查 对诊断有困难看具确诊价值。可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。诊断 有以下情况应考虑本病:中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据;长期发热原因不明，伴有
10、腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感;腹水为渗出液性质，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性;X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象;PPD试验呈强阳性。典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。鉴别诊断 一、以腹水为主要表现有 1.腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。2.肝硬化腹水 二、以腹部包块为主要表现者 腹部出现包块应与腹部肿瘤及克罗恩(Crohn)病等鉴别。三、以发热为主要表现者 结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。四、以急性腹痛为主要表现者 治疗 原则：及早合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。治疗一、抗结核化学药物治疗 二、如有大廿腹水，可适当放腹水以减轻症状 三、手术治疗 手术适应证包括:并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者;急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者;肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者;本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。
