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1、肺癌的教学查房 血气胸，全身多处骨折的护理查房 患者，郭运华，男，患者，郭运华，男，35岁，汉族，文化程度岁，汉族，文化程度:小学，小学，62床，住院号：床，住院号：1142242。患者因。患者因“胸胸痛、胸闷伴活动后气促半年余痛、胸闷伴活动后气促半年余”于于2011年年12月月30日日12:00入院。患者于半年前无明显诱因出现入院。患者于半年前无明显诱因出现胸闷伴左侧胸部疼痛症状，无原发昏迷史，无胸闷伴左侧胸部疼痛症状，无原发昏迷史，无头昏，恶心，呕吐，无痰中带血，当时未在意，头昏，恶心，呕吐，无痰中带血，当时未在意，曾到当地医院就诊，行曾到当地医院就诊，行X线检查提示线检查提示:左侧自发左
2、侧自发性气胸，住院治疗，给予胸腔穿刺术，抽出大性气胸，住院治疗，给予胸腔穿刺术，抽出大量气体，症状好转后出院。半年来反复发作，量气体，症状好转后出院。半年来反复发作，为求手术治疗。到我院就诊，门诊以为求手术治疗。到我院就诊，门诊以“右侧自右侧自发性气胸发性气胸”（肺压缩（肺压缩60%）收住我科。患者自）收住我科。患者自患病来以精神、睡眠可，饮食正常，二便正常患病来以精神、睡眠可，饮食正常，二便正常 患者查右宽，男，患者查右宽，男，39岁，汉族，岁，汉族，48床，住床，住院号：院号：1204873。患者于。患者于6小时前不慎自高处跌小时前不慎自高处跌落摔伤头部、胸部、双下肢伴流血、疼痛、气落摔伤
3、头部、胸部、双下肢伴流血、疼痛、气促急诊送我院就诊，行促急诊送我院就诊，行CT检查示：检查示：“1.双侧多双侧多根肋骨骨折并肺挫伤、双侧液气胸；根肋骨骨折并肺挫伤、双侧液气胸；2、左侧肩、左侧肩胛骨骨折；胛骨骨折；3、左侧髂骨粉碎性骨折。、左侧髂骨粉碎性骨折。”收住我收住我科。科。查体：查体：T:36.7,P：122次次/分，分，R：23次次/分，分，Bp:110/60mmHg ,SPO2:70%，发育正常，营养优良；病容：急；神智，发育正常，营养优良；病容：急；神智清楚，表情痛苦；体位被动；检查尚合作。清楚，表情痛苦；体位被动；检查尚合作。专科检查：头面部血染，颜面部、多处皮肤、软组织挫伤、
4、流血，上专科检查：头面部血染，颜面部、多处皮肤、软组织挫伤、流血，上唇可见长约唇可见长约4、5cm不规则裂口，右侧耳腔处可见一长约不规则裂口，右侧耳腔处可见一长约3cm不规则裂口，不规则裂口，左侧耳廓后可见一长约左侧耳廓后可见一长约7cm不规则裂口，左手多处皮肤挫裂伤。双下肢活不规则裂口，左手多处皮肤挫裂伤。双下肢活动受限，有呼吸困难，双侧胸壁压痛明显，双侧语颤减弱，可触及骨擦感，动受限，有呼吸困难，双侧胸壁压痛明显，双侧语颤减弱，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性。胸廓挤压征阳性。诊断：诊断：1.双侧多根肋骨骨折并肺挫伤、双侧多根肋骨骨折并肺挫伤、2、双侧外伤性液气胸；、双侧外伤性液气胸；3、左侧
5、肩胛骨骨折；、左侧肩胛骨骨折；4、左侧髂骨粉碎性骨折。、左侧髂骨粉碎性骨折。”5、全身多处皮肤软组织撕裂伤（颜面部、双侧耳廓、左手、全身多处皮肤软组织撕裂伤（颜面部、双侧耳廓、左手、双下肢足背部）双下肢足背部）患者于患者于2012年年2月月8日日00:53:48急诊入手术室在局麻下行双侧胸腔闭急诊入手术室在局麻下行双侧胸腔闭式引流术及全身多处皮肤撕裂伤清创缝合术。胸腔闭式引流管通畅，引出式引流术及全身多处皮肤撕裂伤清创缝合术。胸腔闭式引流管通畅，引出大量气体，左侧有淡血性液大量气体，左侧有淡血性液10ml,右侧有淡血性液右侧有淡血性液5ml。患者呼吸困难症状。患者呼吸困难症状明显改善，明显改善
6、，SPO298%。骨科行双下肢、左上肢皮肤撕裂伤清创缝合术，。骨科行双下肢、左上肢皮肤撕裂伤清创缝合术，耳鼻喉科行左上唇、双耳廓撕裂伤清创缝合术，耳鼻喉科行左上唇、双耳廓撕裂伤清创缝合术，02:10术毕安返病房。于术毕安返病房。于2012-2-10CT示：双肺压缩示：双肺压缩1020%，于，于2012-2-14拔除左侧胸管，拔除左侧胸管，2012-2-16拔除右侧胸管。拔除右侧胸管。护理问题：护理问题：1、气体交换受损：与多根肋骨骨折导致的疼痛、胸廓活动受限、反、气体交换受损：与多根肋骨骨折导致的疼痛、胸廓活动受限、反常呼吸有关。常呼吸有关。护理措施：护理措施：1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸
7、道分泌物，教会病人深保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，教会病人深呼吸，取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。呼吸，取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。2.当病人咳嗽时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减当病人咳嗽时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛，给盐酸氨溴索轻咳嗽时疼痛，给盐酸氨溴索30mg雾化吸入，每日雾化吸入，每日2次。次。2、疼痛：与、疼痛：与 术，抽出大量气体，症状好转后出院。半年来术，抽出大量气体，症状好转后出院。半年来反复发作，为求手术治疗。到我院就诊，门诊反复发作，为求手术治疗。到我院就诊，门诊以以“右侧自发性气胸右侧自发性气胸”（肺压缩（肺压
8、缩60%）收住我）收住我科。患者自患病来以精神、睡眠可，饮食正常，科。患者自患病来以精神、睡眠可，饮食正常，二便正常二便正常体重无明显变化。既往无高血压、糖尿病、冠心体重无明显变化。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。无肝炎、结核等急慢性传染病史；无药病病史。无肝炎、结核等急慢性传染病史；无药物过敏史；无手术史；无外伤史；预防接种史：物过敏史；无手术史；无外伤史；预防接种史：不详，无血液制品使用史。患者有抽烟史不详，无血液制品使用史。患者有抽烟史20年，年，每日每日20支，无饮酒史，无毒物药物接触史。已支，无饮酒史，无毒物药物接触史。已婚，婚，25岁结婚，现有岁结婚，现有2个子女。家庭成员及其密
9、个子女。家庭成员及其密切接触者健康切接触者健康;无家族性、遗传性、传染病史。无家族性、遗传性、传染病史。（一）生命体征：（一）生命体征：（二）专科检查：（二）专科检查：视诊：左侧胸廓稍饱满，双肺呼吸运动不一视诊：左侧胸廓稍饱满，双肺呼吸运动不一致，左肺呼吸动度较对侧减弱，呼吸致，左肺呼吸动度较对侧减弱，呼吸 21 次次/分，分，整齐；无明显呼吸困难；肋间隙无增宽、变窄。整齐；无明显呼吸困难；肋间隙无增宽、变窄。触诊：气管左偏，胸壁无压痛，右侧语颤减弱、触诊：气管左偏，胸壁无压痛，右侧语颤减弱、无胸膜摩擦感；无皮下捻发感。叩诊：左肺叩诊无胸膜摩擦感；无皮下捻发感。叩诊：左肺叩诊清音，右肺叩诊鼓音
10、；左右两侧不对称。左侧肺清音，右肺叩诊鼓音；左右两侧不对称。左侧肺下界位于左锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上第下界位于左锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上第6、8、10肋间，肺下缘移动动度肋间，肺下缘移动动度6厘米。右侧肺厘米。右侧肺下界上移。听诊：左肺呼吸音清，右肺呼吸音减下界上移。听诊：左肺呼吸音清，右肺呼吸音减弱；双肺未闻及干性、湿性啰音；未闻及胸膜摩弱；双肺未闻及干性、湿性啰音；未闻及胸膜摩擦音。语音传导右侧减弱。擦音。语音传导右侧减弱。（三）辅助检查：（三）辅助检查：胸部胸部X线检查示：右侧气胸（肺部压缩线检查示：右侧气胸（肺部压缩60%）CT检查示：右侧气胸（肺压缩约检查示：右侧气胸（肺
11、压缩约60%）（四）临床诊断：右侧自发性气胸（四）临床诊断：右侧自发性气胸（五）手术方式：（五）手术方式：患者入院后完善相关检查，于患者入院后完善相关检查，于2012年年1月月3日日11:00在全麻下行右侧肺大疱切除术，全麻插管成在全麻下行右侧肺大疱切除术，全麻插管成功，切开肋间进胸，探查右上肺与胸壁广泛粘连，功，切开肋间进胸，探查右上肺与胸壁广泛粘连，右肺上中叶间裂见一约右肺上中叶间裂见一约2x1cm大小肺大疱，在胸大小肺大疱，在胸腔镜辅助下，充分游离，松解右上肺粘连带。给腔镜辅助下，充分游离，松解右上肺粘连带。给予楔形切除病变组织，水平褥式交锁缝合切予楔形切除病变组织，水平褥式交锁缝合切沿
12、，间断沿，间断“8”字缝合加固，剪开右肺上中叶间裂字缝合加固，剪开右肺上中叶间裂肺大疱，间断缝合肺组织，彻底止血后，用碘伏肺大疱，间断缝合肺组织，彻底止血后，用碘伏水冲洗胸腔，麻醉师膨肺无漏气，吸尽胸水后放水冲洗胸腔，麻醉师膨肺无漏气，吸尽胸水后放置胸管。术中术毕患者生命征平稳，麻醉清醒后置胸管。术中术毕患者生命征平稳，麻醉清醒后顺利气管拔管，顺利气管拔管，15:00手术结束，安返病房。给予手术结束，安返病房。给予一级护理、吸氧及心电监测，遵医嘱给抗炎，止一级护理、吸氧及心电监测，遵医嘱给抗炎，止血，化痰等治疗，严观患者病情变化。血，化痰等治疗，严观患者病情变化。气体交换受损气体交换受损：与肺
13、组织病变、手术：与肺组织病变、手术有关。有关。清理呼吸道低效：与术后疼痛及咳嗽无清理呼吸道低效：与术后疼痛及咳嗽无力有关。力有关。疼痛：与损伤、放置引流管有关。疼痛：与损伤、放置引流管有关。焦虑：与担心疾病的预后，害怕手术有焦虑：与担心疾病的预后，害怕手术有关。关。知识缺乏：与缺乏肺大疱相关知识有关。知识缺乏：与缺乏肺大疱相关知识有关。潜在并发症：出血、感染、肺不张。潜在并发症：出血、感染、肺不张。患者恢复正常的气体交换功能。患者恢复正常的气体交换功能。患者能有效清理呼吸道。患者能有效清理呼吸道。有效给予患者止痛。有效给予患者止痛。患者无焦虑心理。患者无焦虑心理。患者的潜在并发症及时发现、控患
14、者的潜在并发症及时发现、控 制或未发生。制或未发生。掌握疾病相关的康复知识。掌握疾病相关的康复知识。（一）术前护理（一）术前护理 心理护理心理护理：护士应多与患者进行护士应多与患者进行沟通，关心和体贴患者，深入了解患沟通，关心和体贴患者，深入了解患者及家属对疾病的认识程度，耐心地者及家属对疾病的认识程度，耐心地做好解释工作，以减轻病人焦虑不安做好解释工作，以减轻病人焦虑不安或恐惧的情绪。讲解术前各种检查治或恐惧的情绪。讲解术前各种检查治疗护理的方法及意义，讲解麻醉和手疗护理的方法及意义，讲解麻醉和手术方式，强调手术治疗的效果，以取术方式，强调手术治疗的效果，以取得患者的积极配合。介绍同病种术后
15、得患者的积极配合。介绍同病种术后成功的病例，以增强患者的信心。成功的病例，以增强患者的信心。饮食护理饮食护理:给予高蛋白、高热量、丰富维给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。术前生素、易消化的饮食。术前12小时起禁食，小时起禁食，4小时起禁饮，以免麻醉后呕吐造成误吸。小时起禁饮，以免麻醉后呕吐造成误吸。禁止吸烟饮酒，避免烟尘和有害气体吸入，禁止吸烟饮酒，避免烟尘和有害气体吸入，以减少呼吸道分泌物有利于术后康复。以减少呼吸道分泌物有利于术后康复。皮肤护理皮肤护理：术前手术皮肤保持清洁，更术前手术皮肤保持清洁，更换手术衣裤，剪指甲。换手术衣裤，剪指甲。预防并发症：注意口腔卫生，预防上呼吸预
16、防并发症：注意口腔卫生，预防上呼吸道感染，遵医嘱给予抗菌药治疗。道感染，遵医嘱给予抗菌药治疗。术前指导：术前指导：u 指导患者练习腹式深呼吸、有效咳嗽；指导患者练习腹式深呼吸、有效咳嗽；u 指导患者练习床上大、小便；指导患者练习床上大、小便；u 教会患者使用深呼吸训练器；教会患者使用深呼吸训练器；u 指导患者进行腿部运动；指导患者进行腿部运动；u 介绍胸腔闭式引流的相关知识。介绍胸腔闭式引流的相关知识。（二）术后护理（二）术后护理 体位：麻醉未清醒予去枕平卧位，头侧向体位：麻醉未清醒予去枕平卧位，头侧向一边。生命体征平稳予半卧位。半卧位有利于一边。生命体征平稳予半卧位。半卧位有利于胸腔闭式引流，有利于呼吸和咳嗽排痰。胸腔闭式引流，有利于呼吸和咳嗽排痰。生命体征：严密观察生命体征：严密观察T、P、R、Bp、Spo2值的变化，根据值的变化，根据Spo2调节吸入氧的流量调节吸入氧的流量或改变吸氧方式。或改变吸氧方式。呼吸道护理呼吸道护理l 吸氧，维持血氧饱和度吸氧，维持血氧饱和度95%以上；以上；l 术后第一天每术后第一天每12小时鼓励患者深呼吸、吹小时鼓励患者深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器
