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1、内 科 学内科学内科学 以主诉为中心以主诉为中心 症状和体征症状和体征 辅助检查辅助检查有的放矢有的放矢 鉴别诊断鉴别诊断 诊断诊断 治疗治疗清晰的逻辑思维缜密的分析、论证呼吸道呼吸道以环状软骨下缘为界，划分为：以环状软骨下缘为界，划分为：上呼吸道上呼吸道鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉下呼吸道下呼吸道气管、支气管、毛细支气管、呼吸气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡性细支气管、肺泡管、肺泡 呼吸系统疾病总论呼吸系统疾病总论呼吸系统结构与功能呼吸系统结构与功能 开放的通气系统 气管以下23级支气管 两肺五叶十八段 成人总呼吸面积100m3 静息时每
2、天10000L空气进出 两组血管供应 功能血管（肺循环）低压 低阻 高容 营养血管为支气管动脉（体循环）呼吸系统结构与功能呼吸系统结构与功能呼吸系统结构与功能呼吸系统结构与功能呼吸系统结构与功能呼吸系统结构与功能呼吸系统结构与功能呼吸系统结构与功能 吸入气体的温化和湿化 37 95%保护性反射 喷嚏与咳嗽 粘液纤毛运输系统 杯状细胞与纤毛柱状上皮细胞 上皮保护、粘附、排异、抗菌 免疫应答与细胞吞噬 化学作用 溶菌酶 代谢与神经内分泌功能 功能损害与肺部疾病常见症状常见症状 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛常见体征常见体征 呼吸音呼吸音 啰音啰音 实变征实变征 胸腔积液胸
3、腔积液 气胸气胸辅助检查辅助检查 血液分析：WBC、N、L、E 炎症指标：ESR、CRP、TNF、白介素 肿瘤标志物 抗体 血气分析 痰液检查：取标本、涂片、培养 呼吸功能检测辅助检查辅助检查 胸腔积液检查和胸膜活检 胸部影像学检查：X线、CT、MRI、支气管动脉造影 纤维支气管镜和胸腔镜检查 放射性核素检查 超声检查 肺活检肺炎概述肺炎概述 终末气道、肺泡和肺间质的炎症终末气道、肺泡和肺间质的炎症 多种原因可导致多种原因可导致 细菌性肺炎最常见细菌性肺炎最常见 病原体和宿主因素决定是否发病病原体和宿主因素决定是否发病按解剖分类按解剖分类大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性
4、肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎肺真菌病肺真菌病其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎理化因素所致肺炎按病因分类按病因分类按肺炎的获得环境分类按肺炎的获得环境分类社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP)定义在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌抗生素选择青壮年和无基础
5、疾病的CAP患者，常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类；老年人、有基础疾病或需要住院的CAP，常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类肺炎球菌肺炎pneumococcal pneumoniae由肺炎球菌引起由肺炎球菌引起通常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰通常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为主要表现及胸痛为主要表现X线胸片表现为肺段或肺叶的急性炎性实变线胸片表现为肺段或肺叶的急性炎性实变概概 述述病因与发病机制病因与发病机制病原体：肺炎球菌病
6、原体：肺炎球菌 革兰染色阳性，革兰染色阳性，有荚膜，有荚膜，不产生毒素不产生毒素发病机制发病机制 肺炎球菌不产生毒素，致病力是由于多糖荚膜对组肺炎球菌不产生毒素，致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，肺泡壁水肿织的侵袭作用，肺泡壁水肿红细胞、白细胞渗出红细胞、白细胞渗出渗出液经渗出液经Cohn孔扩展孔扩展肺段或肺叶肺段或肺叶发病季节：冬季和初春季节多见发病季节：冬季和初春季节多见肺炎球菌肺炎球菌病理改变病理改变分期：分期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、恢复期充血期、红色肝变期、灰色肝变期、恢复期 病理过程病理过程 肺组织充血水肿肺组织充血水肿红细胞、白细胞渗出，浆液渗出红细胞、白细胞渗出，浆
7、液渗出白白细胞吞噬细菌细胞吞噬细菌纤维蛋白渗出物融解、吸收纤维蛋白渗出物融解、吸收痊愈痊愈机化性肺炎机化性肺炎吸收不完全吸收不完全成纤维细胞形成成纤维细胞形成正常肺泡组织正常肺泡组织充血水肿期充血水肿期 肺泡壁毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内大量浆液渗出，并含有少数红细胞，中性白细胞、巨噬细胞 红色肝变期红色肝变期肺泡腔内充满大量的纤维蛋白，交织成网，网眼中有较多肺泡腔内充满大量的纤维蛋白，交织成网，网眼中有较多红细胞和一定数量的中性粒细胞及少量的肺泡巨噬细胞红细胞和一定数量的中性粒细胞及少量的肺泡巨噬细胞 肺泡腔内大量的纤维素渗出。肺泡壁毛细血管被挤压，肺泡腔内大量的纤维素渗出。肺泡壁毛细血管
8、被挤压，红细胞已大多溶解消失，相邻肺泡中的纤维素经肺泡间红细胞已大多溶解消失，相邻肺泡中的纤维素经肺泡间孔相连接孔相连接 灰色肝变期灰色肝变期肺泡腔内渗出物减少或消失代之大量纤维组织，肺泡腔内渗出物减少或消失代之大量纤维组织，并可见增生的纤维组织通过肺泡间孔并可见增生的纤维组织通过肺泡间孔 机化性肺炎机化性肺炎机化性肺炎机化性肺炎临床表现临床表现症状症状 前驱症状前驱症状 全身中毒症状：寒战、高热（可呈稽留热）全身中毒症状：寒战、高热（可呈稽留热）局部症状：胸痛、咳嗽、咳痰（痰中带血或铁锈色痰）局部症状：胸痛、咳嗽、咳痰（痰中带血或铁锈色痰）体征：体征：急性病容，肺实变征象，湿啰音急性病容，肺
9、实变征象，湿啰音并发症：并发症：感染性休克感染性休克临床表现临床表现实验室检查实验室检查：血象：白细胞总数血象：白细胞总数，中性，中性 痰涂片或培养查病原体（确诊依据）痰涂片或培养查病原体（确诊依据）X线检查线检查：大片炎症浸润影或实变影大片炎症浸润影或实变影 支气管充气征支气管充气征 肋膈角可有少量胸腔积液。肋膈角可有少量胸腔积液。右中叶大叶性肺炎右中叶大叶性肺炎右下肺野见大片密度增高影，上缘清晰锐利以水平裂为界，外右下肺野见大片密度增高影，上缘清晰锐利以水平裂为界，外缘模糊，肋隔角清晰，右心缘不清，侧位病变位于右上叶，上缘模糊，肋隔角清晰，右心缘不清，侧位病变位于右上叶，上缘以水平裂为界，
10、后缘以斜裂为界。缘以水平裂为界，后缘以斜裂为界。图片右中叶肺炎实变期右中叶肺炎实变期支气管充气征支气管充气征诊诊 断断症状症状体征体征实验室检查实验室检查X线检查线检查鉴别诊断鉴别诊断肺结核肺结核肺癌肺癌急性肺脓肿急性肺脓肿右下肺脓肿右下肺脓肿右中下肺紧见大右中下肺紧见大片密度增高影，片密度增高影，边缘模糊，内见边缘模糊，内见一空洞，内壁光一空洞，内壁光滑，内有液平。滑，内有液平。右中上肺野见大空洞，空洞右中上肺野见大空洞，空洞内壁不规则，见明显液平，内壁不规则，见明显液平，空洞外围边缘较清楚。侧位空洞外围边缘较清楚。侧位病变位于下叶背段。病变位于下叶背段。治治 疗疗抗菌药物治疗抗菌药物治疗
11、首选青霉素首选青霉素G：80万万U im q8h；重者；重者240480万万U iv滴滴注注 q8h或或q6h；对青霉素过敏或耐药者，可选用喹诺酮类、头孢菌素类，对青霉素过敏或耐药者，可选用喹诺酮类、头孢菌素类，多重耐药株可选用万古霉素。多重耐药株可选用万古霉素。疗程：疗程：一般一般14天，或退热后天，或退热后3天天治治 疗疗对症支持治疗对症支持治疗 卧床休息，营养易消化饮食卧床休息，营养易消化饮食 重症者可给氧重症者可给氧 胸痛剧烈者，可酌情给予止痛药物胸痛剧烈者，可酌情给予止痛药物并发症治疗并发症治疗：感染性休克（扩容、纠酸、血管活性药感染性休克（扩容、纠酸、血管活性药物的使用、维护重要脏器功能、肾上腺皮质激素）物的使用、维护重要脏器功能、肾上腺皮质激素）本节课重点掌握内容本节课重点掌握内容掌握临床表现、诊断及鉴别诊断掌握临床表现、诊断及鉴别诊断掌握实验室及其他检查掌握实验室及其他检查掌握治疗原则掌握治疗原则熟悉概述、病因及发病机制熟悉概述、病因及发病机制熟悉病理改变和并发症熟悉病理改变和并发症
