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1、肾移植及术后监护肾移植及术后监护授课目标授课目标了解肾移植的基本原则了解肾移植的基本原则了解免疫药物的作用及副作用了解免疫药物的作用及副作用熟悉肾移植的适应症及禁忌症熟悉肾移植的适应症及禁忌症掌握术后并发症掌握术后并发症掌握术前评估的内容及重要性掌握术前评估的内容及重要性掌握术后观察护理的要点及健康教掌握术后观察护理的要点及健康教育的重要性育的重要性肾移植的发展现状肾移植的发展现状 移植数量稳定增长移植数量稳定增长 34832例次例次 存活率大幅提高存活率大幅提高 亲属活体供肾肾移植增多亲属活体供肾肾移植增多 三联用药方案成为基本模式三联用药方案成为基本模式 供肾保存时间延长供肾保存时间延长
2、最长可达最长可达72小时小时 有健全的学术组织，定期组织学术交有健全的学术组织，定期组织学术交流流移植术移植术:通过手通过手术将一有活力的术将一有活力的器官移植到自身器官移植到自身某一部位或另一某一部位或另一个体内个体内。二、肾二、肾 移移 植植 适适 应应 症症受者选择受者选择:终末期肾病是侯选人群。终末期肾病是侯选人群。肾肾 移移 植植 适适 应应 症症原发疾病的种类：原发疾病的种类：最常见的原发病是慢性肾小球肾炎，最常见的原发病是慢性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾病、血管性疾病、代谢性遗传性肾病、血管性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病
3、等。疾病、自身免疫性疾病等。受者年龄受者年龄肾移植受者的年龄范围也在不断肾移植受者的年龄范围也在不断的扩大，最低和最高年龄已没有的扩大，最低和最高年龄已没有一个绝对的界限。一般认为一个绝对的界限。一般认为12-50岁患者接受肾移植手术治疗的岁患者接受肾移植手术治疗的效果最佳。效果最佳。供者的选择供者的选择:1 1免疫学选择免疫学选择:血型血型:至少符合输血原则，否则发生超至少符合输血原则，否则发生超级排异反应。级排异反应。淋巴细胞交叉配合实验淋巴细胞交叉配合实验:人类组织相容性复合物即人类白细胞人类组织相容性复合物即人类白细胞抗原抗原:HLA:HLA淋巴细胞混合培养淋巴细胞混合培养 群体反应性
4、抗体群体反应性抗体肾移植的基本原则肾移植的基本原则2非免疫学因素非免疫学因素:供者年龄供者年龄:19-30岁，岁，5年生存率为年生存率为68%，大于，大于60岁时则为岁时则为44%。活体供者须进行泌尿系全面检查包活体供者须进行泌尿系全面检查包括静脉肾盂造影、肾动脉造影。了括静脉肾盂造影、肾动脉造影。了解肾脏形态、功能、解剖结构。解肾脏形态、功能、解剖结构。四、肾移植受者术前评估四、肾移植受者术前评估对心血管疾病的评估：血压对心血管疾病的评估：血压 心衰史心衰史 糖尿病患者的评估糖尿病患者的评估 类型类型 血糖值血糖值 原发病原发病 既往史既往史 透析时间透析时间 脱水量脱水量 干体重干体重 精
5、神状态精神状态泌尿系统的评估泌尿系统的评估 术前准备术前准备1 化验检查化验检查血、尿、便常规，血型。血、尿、便常规，血型。凝血象检查凝血象检查全套生化检查全套生化检查全套肝炎抗原、抗体检查全套肝炎抗原、抗体检查全套病毒学检查。全套病毒学检查。术前准备术前准备2 一般外科常规准备一般外科常规准备3 护理评估表护理评估表 体温体温 血压血压 干体重干体重 既往既往史史 透析时间透析时间4患者准备患者准备 心理评估心理评估 术前宣教术前宣教5 房间准备房间准备 6 仪器准备仪器准备7 测体重测体重五、手术方法五、手术方法麻醉：连续硬膜外麻醉：连续硬膜外+腰麻。腰麻。切口：下腹部腹股沟上方二横指斜形
6、切口：下腹部腹股沟上方二横指斜形切口。左右髂窝部位。切口。左右髂窝部位。肾上面有膈肌罩住。术后护理医嘱术后护理医嘱1.24小时内检查生命体征，每小时内检查生命体征，每30-60分分钟一次，平稳后每钟一次，平稳后每4小时一次小时一次,详细记录详细记录2.24小时内每小时记录出入量小时内每小时记录出入量,然后每然后每2-4小时一次小时一次3.补液按医嘱补液按医嘱,掌握输液速度掌握输液速度,定期评估定期评估出入量出入量4.鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每6小时测小时测体温一次体温一次5.术后第一天改半卧位床头抬高术后第一天改半卧位床头抬高30度度术后护理医嘱术后护理医嘱6.每每4-6
7、小时检查透析通路小时检查透析通路,不在有瘘不在有瘘的肢体测血压和静脉穿刺的肢体测血压和静脉穿刺7.定期检查尿管定期检查尿管,保持通畅保持通畅8.多尿少尿及时通知医生多尿少尿及时通知医生9.收缩压大于收缩压大于180mmHg或小于或小于110mgmHg，要通知医生，要通知医生10术后前三天每日晨查血生化检查术后前三天每日晨查血生化检查11保护性隔离保护性隔离 12每日雾化吸入每日雾化吸入2次次六、术后监护六、术后监护术后评估：术后评估：查阅手术记录，了查阅手术记录，了解术中失血量，术中血压及生命解术中失血量，术中血压及生命体征的变化体征的变化，输血输液量，第，输血输液量，第一次排尿时间。一次排尿
8、时间。术后监护术后监护生命体征监护、重点是血压和水生命体征监护、重点是血压和水电解质的观察及护理。排异反应电解质的观察及护理。排异反应及并发症的观察。及并发症的观察。生命体征的监护生命体征的监护:体温、脉搏、体温、脉搏、血压、呼吸、每血压、呼吸、每3060分钟一分钟一次，伤口情况、心电监护，吸氧，次，伤口情况、心电监护，吸氧，必要时检测中心静脉压。必要时检测中心静脉压。重点是重点是血压的监护血压的监护.术后监护术后监护水和电解质的管理水和电解质的管理 多尿期的管理：多尿期的管理：术后第一个术后第一个24小时补液量小时补液量=（24小小时尿量时尿量+不显性失水量）不显性失水量）1000-2000
9、ml。少尿及无尿的管理少尿及无尿的管理 肾移植术后无尿很少见，少尿是相肾移植术后无尿很少见，少尿是相对的，通常小于对的，通常小于50ml/h，少尿可发，少尿可发生在术后的任何时间。生在术后的任何时间。少尿原因的分析少尿原因的分析 正常血容量或高容量血症正常血容量或高容量血症 速尿速尿100100200mg IV200mg IV 尿量尿量 0.9%NS(250-0.9%NS(250-500)500)继续补继续补液液 尿量尿量 超声扫描超声扫描无血流无血流考虑探查术考虑探查术血流正常血流正常移植肾功能延迟移植肾功能延迟低容量血症低容量血症 250250500ml 500ml 生理盐水生理盐水 尿量
10、尿量 术后护理术后护理术后第术后第1天天 平卧平卧第第2-3天天 改半卧位改半卧位第第4-5天天 床上活动床上活动第第5-6天天 床边床边 活动活动第第6-7天天 下床活动下床活动排异反应排异反应:是一种典型的免疫反应，移植物被是一种典型的免疫反应，移植物被识别为异己后发生的一系列的细胞识别为异己后发生的一系列的细胞免疫和体液免疫反应。免疫和体液免疫反应。1超急性排斥反应超急性排斥反应:一般发生在开放一般发生在开放循环后的几分钟至几小时内。其原循环后的几分钟至几小时内。其原因往往是受者体内预存有抗因往往是受者体内预存有抗HLA类抗原。表现为开放循环后移植肾类抗原。表现为开放循环后移植肾表面变紫
11、，有斑块，质软，失去张表面变紫，有斑块，质软，失去张力。不可逆力。不可逆2 加速性排斥反应加速性排斥反应:不可逆的，发不可逆的，发生在术后生在术后25天，出现体温升高、天，出现体温升高、尿少、压痛、移植肾区肿胀、病尿少、压痛、移植肾区肿胀、病情呈进行性发展。多见于反复输情呈进行性发展。多见于反复输血、多次妊娠和再次移植等体内血、多次妊娠和再次移植等体内已产生预先致敏抗体的病例。已产生预先致敏抗体的病例。3急性排斥反应急性排斥反应:发生在术后数天至发生在术后数天至数周内，是一种全身性的明显的炎数周内，是一种全身性的明显的炎症性变化。伴有全身症状如发热、症性变化。伴有全身症状如发热、寒战、肌肉关节
12、痛多发生在术后一寒战、肌肉关节痛多发生在术后一个月内，发生率占肾移植受者的个月内，发生率占肾移植受者的40%80%，一般发生在术后，一般发生在术后25个月内。个月内。4慢性排斥反应慢性排斥反应:发生于肾移植半年发生于肾移植半年以后。是急性排异发应反复的结果，以后。是急性排异发应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。是影响也可以是隐匿性缓慢发展。是影响患者长期存活的重要因素。目前任患者长期存活的重要因素。目前任何药物不能逆转。何药物不能逆转。七、术后免疫抑制剂的应用七、术后免疫抑制剂的应用药物药物 1 皮质激素皮质激素 作用作用 免疫抑制的作用是通过阻断免疫抑制的作用是通过阻断几种细胞几种细胞 因
13、子的表达而实现的。因子的表达而实现的。副作用副作用库欣综合症、感染、高血压、糖耐库欣综合症、感染、高血压、糖耐量异常、白内障、骨无菌性坏死、量异常、白内障、骨无菌性坏死、神经精神异常。神经精神异常。2 硫唑嘌呤硫唑嘌呤Aza 广谱的骨髓抑制广谱的骨髓抑制剂，剂，主要是对造血系统的影响，主要是对造血系统的影响，WBC减减少、骨髓抑制、感染、易患癌症、少、骨髓抑制、感染、易患癌症、肝毒性、脱发、恶心呕吐肝毒性、脱发、恶心呕吐3 环孢素环孢素 对对T淋巴细胞有选择性淋巴细胞有选择性的抑制作用。的抑制作用。主要的不良反应是肝、肾毒性、表主要的不良反应是肝、肾毒性、表现为低蛋白血症、高胆红素血症胆现为低
14、蛋白血症、高胆红素血症胆汁淤积和转氨酶增高。毛发增生、汁淤积和转氨酶增高。毛发增生、高血糖，震颤、手掌和足底烧灼感，高血糖，震颤、手掌和足底烧灼感，刺痛麻木、精神错乱、肿瘤刺痛麻木、精神错乱、肿瘤4 Fk506 与环抱素作用位点相同。与环抱素作用位点相同。肾毒性、高血糖、胃肠道症状、震肾毒性、高血糖、胃肠道症状、震颤头痛失眠思维紊乱高钙低磷血症颤头痛失眠思维紊乱高钙低磷血症5霉酚酸酯（骁悉）与环孢素协同加霉酚酸酯（骁悉）与环孢素协同加强抗排异作用。强抗排异作用。可替代可替代Aza CMV感染、肝损害、糖尿病、腹泻感染、肝损害、糖尿病、腹泻胃肠道症状、焦虑抑郁、骨髓抑制胃肠道症状、焦虑抑郁、骨髓
15、抑制ATG、ALG冲击治疗高热、寒战、肌痛、皮冲击治疗高热、寒战、肌痛、皮疹疹三联用药：三联用药：环孢素环孢素A+硫唑嘌呤硫唑嘌呤+激素激素环孢素环孢素A+MMF+激素激素FK506+MMF+激素激素八、肾移植术后并发症八、肾移植术后并发症外科并发症外科并发症 1 1、出血、出血 原因原因:血管吻合口缝合不良、患者长血管吻合口缝合不良、患者长期尿毒症，供血机制障碍、透析应期尿毒症，供血机制障碍、透析应用抗凝剂。用抗凝剂。治疗治疗:严重时手术探察。严重时手术探察。移植肾破裂移植肾破裂不论动脉或静脉破裂均为严重并发症，不论动脉或静脉破裂均为严重并发症，一般发生在术后一般发生在术后1-31-3周，发
16、生率周，发生率0.2%-0.2%-2%2%原因原因 大多数与继发感染有关；大多数与继发感染有关；急性排异反应急性排异反应术后腹压突然升高术后腹压突然升高表现表现 隐匿性疼痛、局部肿胀、伤口出隐匿性疼痛、局部肿胀、伤口出血血 2 2、尿瘘、尿瘘原因原因:供肾输尿管血供受损、吻合技术失供肾输尿管血供受损、吻合技术失误引起梗阻；排异反应。误引起梗阻；排异反应。治疗治疗:手术探察。手术探察。3 3、切口感染、切口感染原因原因:抵抗力低、手术创伤、尿瘘、伤口抵抗力低、手术创伤、尿瘘、伤口引流不畅引流不畅防治防治:无菌操作，应用抗生素，引流通畅。无菌操作，应用抗生素，引流通畅。（二）内科并发症（二）内科并发症:1 感染并发症感染并发症:是造成移植肾失败和患者死亡是造成移植肾失败和患者死亡的主要原因。的主要原因。细菌感染细菌感染:占用占用80%常为混合感染，常为混合感染，肺部感染肺部感染 是正常人是正常人10-20倍。倍。结核感染结核感染:肺、胸膜、腹膜、骨结核肺、胸膜、腹膜、骨结核泌尿系感染泌尿系感染:可无膀胱刺激症状。可无膀胱刺激症状。病毒感染病毒感染:CMV感染感染:CMV广泛存在广泛存在于唾
