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1、 胃癌病人的护理 上海交通大学医学院附属瑞金医院 临床营养科 曹伟新 教学目标教学目标n掌握胃癌的病因和临床表现掌握胃癌的病因和临床表现n掌握胃癌病人的护理掌握胃癌病人的护理n熟悉胃癌的病理生理变化和转移途径熟悉胃癌的病理生理变化和转移途径n熟悉胃癌手术后的并发症及防治原则熟悉胃癌手术后的并发症及防治原则n了解胃癌的诊断、辅助检查、临床分了解胃癌的诊断、辅助检查、临床分 期和处理原则。期和处理原则。居消化道恶性肿瘤的首位居消化道恶性肿瘤的首位 居全身肿瘤的第三位居全身肿瘤的第三位 男男女女 =21=21 因地区、人种、家族等变化因地区、人种、家族等变化胃癌的流行病学资料胃癌的流行病学资料 胃慢
2、性疾病胃慢性疾病 胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃粘膜的肠上皮化生和异型性增生 理化因素理化因素、饮食因素饮食因素 烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 遗传因素遗传因素及其他及其他胃癌的病因及危险因素胃癌的病因及危险因素依次为依次为:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁好发部位好发部位n病变仅侵及粘膜或粘膜下病变仅侵及粘膜或粘膜下 根据病灶形态分三型根据病灶形态分三型:型（隆起型）型（隆起型）型（浅表型）型（浅表型）aa（浅表隆起型）（浅表隆起型）bb（浅表平坦型）（浅表平坦型）cc（浅表凹陷型）（浅表凹陷型）型（凹陷型）型（凹陷型）病理大体
3、分型病理大体分型(1)早期胃癌早期胃癌n病变深度超越粘膜下层病变深度超越粘膜下层 按按BorrmannBorrmann分型分型 型型 （结节型）（结节型）3%3%5%5%型型 （溃疡局限型）（溃疡局限型）30%30%40%40%型型 （浸润溃疡型）（浸润溃疡型）50%50%型型 （弥漫浸润型）（弥漫浸润型）10%10%进展期胃癌进展期胃癌(中晚期中晚期)病理大体分型病理大体分型 (2)(2)病病 理理 分分 型型早期胃癌早期胃癌 进展期胃癌进展期胃癌组织病理学分型组织病理学分型n按癌细胞分化程度：按癌细胞分化程度：分化良好、中等、差分化良好、中等、差n按腺体的形成和黏液的分泌能力：按腺体的形成
4、和黏液的分泌能力：管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌 （印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌（印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌n按生长方式：按生长方式：膨胀型和浸润型膨胀型和浸润型 v直接浸润蔓延直接浸润蔓延v淋巴转移（主要转移途径）淋巴转移（主要转移途径）v血行转移，多见肝，其次肺血行转移，多见肝，其次肺v腹膜种植转移腹膜种植转移 转移途径转移途径胃的血供胃的血供胃的淋巴引流胃的淋巴引流胃上淋巴结胃上淋巴结胃下淋巴结胃下淋巴结幽门淋巴结幽门淋巴结胰脾淋巴结胰脾淋巴结 腹腔淋巴结腹腔淋巴结 乳糜池乳糜池 胸导管胸导管 左颈静脉左颈静脉国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICCU
5、ICC）TNM 分类法：分类法：分为分为、期期n T:癌穿透胃壁深度癌穿透胃壁深度n N:区域淋巴结转移范围区域淋巴结转移范围n M:有无远处转移有无远处转移 临床病理分期临床病理分期nT：原发肿瘤原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层肿瘤浸润至肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层肿瘤穿透浆膜层 T4 肿瘤直接侵及邻近结构或器官肿瘤直接侵及邻近结构或器官nN 区域淋巴结区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm以内的胃周淋巴结以内的胃周淋巴结 N2
6、距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm以外的胃周淋巴结以外的胃周淋巴结 （包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉（包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉 和腹腔动脉周围的淋巴结）和腹腔动脉周围的淋巴结）nM M 远处转移远处转移 M0 未发现远处转移未发现远处转移 M1 有远处转移有远处转移 临床表现临床表现(症状症状)早期胃癌早期胃癌 无特异无特异,类似溃疡病表现类似溃疡病表现进展期胃癌进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见上腹痛和体重减轻为最常见n贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难n幽门梗阻时出现恶心、呕吐幽门梗阻时出现恶心、呕吐n癌肿侵及血管可有呕血及黑便癌肿侵及血管可有呕血及
7、黑便晚期胃癌晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状n早期早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。无明显体征，偶有上腹部深压痛。n进展期进展期：上腹部可扪及肿块上腹部可扪及肿块n转移转移：n锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大n肝脏转移：可有肝肿大、腹水肝脏转移：可有肝肿大、腹水n直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块 临床表现临床表现 (体征体征)辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析：血常规、大便隐血、胃液分析X X线钡餐检查：线钡餐检查：n早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影早期呈局
8、限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影n进展期胃癌的进展期胃癌的X X线表现，诊断率可达线表现，诊断率可达9090以上以上n结节型：充盈缺损结节型：充盈缺损n溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断n浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜胃镜+活组织检查活组织检查：为目前最可靠的诊断手段：为目前最可靠的诊断手段提高早期诊断提高早期诊断(相关病症相关病症)4040岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重有胃癌家族史或慢性胃
9、病、症状突然改变或加重 胃溃疡内科治疗胃溃疡内科治疗2 2个月、个月、X X线检查溃疡反而增大线检查溃疡反而增大 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉胃息肉2cm2cm者者 出现恶性肿瘤晚期症状出现恶性肿瘤晚期症状 胃切除术后胃切除术后1515年以上年以上处理原则处理原则 手术治疗手术治疗：主要：主要方法方法v根治性手术：病变胃、大小网膜和区域淋巴结根治性手术：病变胃、大小网膜和区域淋巴结v扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾）切除扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾）切除v姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空姑息性手术
10、：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术肠吻合等改道手术 内镜治疗：内镜治疗：对小病灶的早期胃癌可经纤维胃镜行对小病灶的早期胃癌可经纤维胃镜行 激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗。激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗。胃大部切除胃大部切除+淋巴清扫淋巴清扫+胃肠吻合胃肠吻合毕氏毕氏IIII式式:残胃残胃-空肠吻合空肠吻合其他辅助治疗措施其他辅助治疗措施n化学药物治疗化学药物治疗n放射性治疗放射性治疗n免疫治疗免疫治疗n中医中药中医中药n支持性治疗支持性治疗性别与年龄性别与年龄分期分期肿瘤部位肿瘤部位肿瘤大小肿瘤大小浸润深度浸润深度病理类型病理类型淋巴结转移淋巴结转移胃癌的预
11、后因素胃癌的预后因素护理评估护理评估护理诊断护理诊断/问题问题护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价健康教育健康教育护护 理理n健康史和相关因素健康史和相关因素n身体情况身体情况 局部、全身、局部、全身、n辅助检查辅助检查n心理和社会支持心理和社会支持护理评估护理评估病人一般情况病人一般情况饮食、生活习惯饮食、生活习惯个人嗜好个人嗜好症状和用药史症状和用药史家族史家族史n手术相关情况手术相关情况n术后康复情况术后康复情况 并发症并发症n心理和认知情况心理和认知情况术后评估术后评估n恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关n舒适的改变舒适的改变
12、 与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关n营养失调营养失调 低于机体需要量 与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关常见护理诊断常见护理诊断/问题问题（1 1）常见护理诊断常见护理诊断/问题问题（2 2）n有体液不足的危险有体液不足的危险 与呕吐、胃肠减压、禁食、出汗等有关与呕吐、胃肠减压、禁食、出汗等有关n潜在并发症潜在并发症 上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、感染、伤口裂开等感染、伤口裂开等n知识缺乏知识缺乏 缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识n病人恐惧、焦虑减轻或得到控制，病人能够理解和讨论疾病及治疗的选择n病人不舒适程度
13、减轻n保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。n病人并发症得到预防、及时发现和处理n病人能配合护理，复述术后康复知识，与护理人员共同制定并执行康复计划。护理目标护理目标n缓解病人的恐惧缓解病人的恐惧/焦虑焦虑n改善病人饮食和营养改善病人饮食和营养 n促进病人的促进病人的舒适感舒适感n术后及并发症的术后及并发症的预防和预防和护理护理护理措施护理措施n术前术前n根据病人个体情况提供信息n解释胃癌的相关知识，n帮助病人接受事实并增强其对治疗和 预后的信心n术后术后n解释各种治疗、护理措施的和作用n告知治疗的进程和可能出现的反应缓解病人的缓解病人的恐惧恐惧/焦虑焦虑n 术前术前 n少量多
14、餐，进食高蛋白、高热量、富维生素、少量多餐，进食高蛋白、高热量、富维生素、易消化、无刺激饮食易消化、无刺激饮食n 术后术后 n从禁食、流质，渐至半流质；量由少到多从禁食、流质，渐至半流质；量由少到多n饮食应柔软、少渣、易消化，忌产气、生冷、饮食应柔软、少渣、易消化，忌产气、生冷、刺激食物，少量多餐刺激食物，少量多餐 营养不良者，提供围手术期营养不良者，提供围手术期 ENEN或或/和和PNPN改善病人的饮食和营养改善病人的饮食和营养n术前不适术前不适 n对症护理，有效缓解疼痛对症护理，有效缓解疼痛n及时处理穿孔、化学性腹膜炎、梗阻等及时处理穿孔、化学性腹膜炎、梗阻等n术后疼痛术后疼痛n合适体位合
15、适体位n非药物护理：分散注意力、指导性想象、非药物护理：分散注意力、指导性想象、行为疗法、针灸等行为疗法、针灸等n药物和自控镇痛泵的护理药物和自控镇痛泵的护理 密切观察用药反应，按需给药，及时停药密切观察用药反应，按需给药，及时停药促进病人的舒适度促进病人的舒适度 术后常规护理术后常规护理 伤口及引流管的护理伤口及引流管的护理 生活与活动的护理生活与活动的护理 并发症的预防和护理并发症的预防和护理 术后并发症的预防和护理术后并发症的预防和护理胃出血胃出血十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘术后梗阻术后梗阻倾倒综合征倾倒综合征n病人心理状况是否正常，恐惧、焦虑减轻病人心理
16、状况是否正常，恐惧、焦虑减轻 的程度，情绪是否稳定。的程度，情绪是否稳定。n病人疼痛是否得到缓解或疼痛主诉减少。病人疼痛是否得到缓解或疼痛主诉减少。n病人营养状况有无改善，水、电解质是否病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。维持平衡。n并发症是否得到预防、及时发现和处理。并发症是否得到预防、及时发现和处理。n病人和家属是否掌握疾病及其康复知识，病人和家属是否掌握疾病及其康复知识，能否主动配合护理。能否主动配合护理。护理评价护理评价 制定合适的饮食计划制定合适的饮食计划,避免刺激性饮食。避免刺激性饮食。戒除烟酒、劳逸结合，养成良好生活习惯。戒除烟酒、劳逸结合，养成良好生活习惯。正确服药，教会病人认识、预防和处理正确服药，教会病人认识、预防和处理 并发症的方法，提高生活质量。并发症的方法，提高生活质量。定期门诊随访，若有不适及时就诊。定期门诊随访，若有不适及时就诊。健康教育健康教育
