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1、胆红素代谢紊乱胆红素代谢紊乱distenpered metabolism of the bilirubin第一节、正常胆红素代谢第一节、正常胆红素代谢第二节、胆红素代谢紊乱第二节、胆红素代谢紊乱 胆色素胆色素(bile pigment)是体内铁卟啉化合物（血红是体内铁卟啉化合物（血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素等）的主要分解代谢产物，蛋白、肌红蛋白、细胞色素等）的主要分解代谢产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素等。包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素等。第一节第一节 正常胆红素代谢正常胆红素代谢一、胆红素的来源一、胆红素的来源二、肝脏对胆红素的处理二、肝脏对胆红素的处理三、胆红素在肠道中的代谢三、胆
2、红素在肠道中的代谢四、血清胆红素四、血清胆红素一、胆红素的来源一、胆红素的来源（一）胆红素（一）胆红素(bilirubin)来源来源 约约8080来自衰老红细胞中血红蛋白的分解。来自衰老红细胞中血红蛋白的分解。衰老红 细胞网状内皮 细胞血红蛋白识别 吞噬珠蛋白氨基酸 分解或再利用血红素胆绿素胆红素 血红素加单氧酶CO+Fe+NADPH+H+胆绿素还原酶胞液微粒体（二）胆红素的生成过程（二）胆红素的生成过程 部位部位肝、脾、骨髓单核巨噬细胞系统细胞微粒体与肝、脾、骨髓单核巨噬细胞系统细胞微粒体与胞液中胞液中 过程过程衰老的衰老的RBCRBC网状内皮系统网状内皮系统HbHb血红素血红素胆绿素胆绿素
3、胆红素胆红素NNNNHOOCFe2+HOOC2O2NADPH+H+NADP+CO+H2OFe3+HNHNPNPHNOONADPH+H+NADP+HNHNPPHNOOHH血红素胆绿素胆红素血红素加氧酶胆绿素还原酶HN胆红素的生成胆红素的生成过程过程（三）胆红素在血液中的运输（三）胆红素在血液中的运输 意义意义胆红素在生理胆红素在生理pHpH情况下显亲脂疏水的性质情况下显亲脂疏水的性质,可可自由透过细胞膜进入血液自由透过细胞膜进入血液,再与血浆白蛋白结合成再与血浆白蛋白结合成复合物转运到肝。复合物转运到肝。加强了血浆对胆红素的运输加强了血浆对胆红素的运输限制了胆红素通过细胞膜而对组织造成毒害限制了
4、胆红素通过细胞膜而对组织造成毒害 竞争结合剂竞争结合剂如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等 运输形式运输形式胆红素白蛋白复合体胆红素白蛋白复合体二、肝脏对胆红素的处理二、肝脏对胆红素的处理（三）（三）肝细胞对胆红素的酯化肝细胞对胆红素的酯化（四）（四）肝细胞对胆红素的排泄肝细胞对胆红素的排泄（一）（一）肝细胞对胆红素的摄取肝细胞对胆红素的摄取（二）（二）肝细胞对胆红素的运输肝细胞对胆红素的运输（一）肝细胞对胆红素的摄取（一）肝细胞对胆红素的摄取胆红素可以自由双向通透肝血窦、肝细胞膜表面进入肝细胞胆红素可以自由双向通透肝血窦、肝细胞膜表面进入肝细胞肝细胞对胆红素有极强的亲和力肝细
5、胞对胆红素有极强的亲和力肝细胞膜表面有结合胆红素的特异受体肝细胞膜表面有结合胆红素的特异受体（二）肝细胞对胆红素的运输（二）肝细胞对胆红素的运输内质网内质网在胞浆与配体蛋白结合在胞浆与配体蛋白结合 胞浆两种载体蛋白胞浆两种载体蛋白:肝细胞内阴离子结合蛋白（肝细胞内阴离子结合蛋白（Y Y蛋白、蛋白、Z Z蛋白）与胆红素形成复合物，并进入滑面内质网。蛋白）与胆红素形成复合物，并进入滑面内质网。胆红素胆红素-配体蛋白复合体不仅可以增加其水溶性，胆红配体蛋白复合体不仅可以增加其水溶性，胆红素被细胞内蛋白固定，还可防止胆红素再反流入血液。素被细胞内蛋白固定，还可防止胆红素再反流入血液。（三）肝细胞对胆红
6、素的酯化（三）肝细胞对胆红素的酯化 部位：部位：滑面内网质滑面内网质 反应：反应：结合反应（主要为结合物为结合反应（主要为结合物为UDPUDP葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸，UDPGAUDPGA）酶：酶：葡萄糖醛酸基转移酶（葡萄糖醛酸基转移酶（BGTBGT）产物：产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素结合胆红素胆红素胆红素UDPGAUDPGA葡萄糖醛酸胆红素（肝胆红素葡萄糖醛酸胆红素（肝胆红素/结合胆红素结合胆红素/酯化胆红素酯化胆红素/直接胆红素）直接胆红素）GAGA转移酶转移酶
7、UDPUDP胆红素胆红素 -GA-GA 葡糖醛酸胆红素的生成葡糖醛酸胆红素的生成胆红素葡糖醛酸一酯胆红素葡糖醛酸一酯 +UDP-葡糖醛酸葡糖醛酸UDP-UDP-葡糖醛酸葡糖醛酸基转移酶基转移酶胆红素葡糖醛酸二酯胆红素葡糖醛酸二酯 +UDP 胆红素胆红素 +UDP-葡糖醛酸葡糖醛酸胆红素葡糖醛酸一酯胆红素葡糖醛酸一酯 +UDPUDP-UDP-葡糖醛酸葡糖醛酸基转移酶基转移酶（四）肝细胞对胆红素的排泄（四）肝细胞对胆红素的排泄 结合胆红素从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再结合胆红素从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。随胆汁排入肠道。在细菌在细菌-葡萄糖苷酶的作用下葡萄糖苷酶的作用下,脱去
8、葡萄糖醛酸基脱去葡萄糖醛酸基,并逐步还原并逐步还原,生成一类无色的生成一类无色的胆素原胆素原(中胆素原中胆素原,胆胆素原素原,粪胆素原及尿胆素原粪胆素原及尿胆素原)胆素原被氧化成胆素原被氧化成L-L-尿胆素尿胆素,粪胆素粪胆素,及及D-D-尿胆素尿胆素(统统称称胆素胆素黄褐色，粪便的主要色素）黄褐色，粪便的主要色素）三、胆红素在肠道中的代谢三、胆红素在肠道中的代谢结合胆红素结合胆红素胆素原胆素原肠菌肠菌葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸还原还原胆素胆素氧化氧化1.1.过程过程胆素原：中胆素原，粪胆素原，胆素原：中胆素原，粪胆素原，d-d-尿胆素原尿胆素原胆素：胆素：i-i-尿胆素，粪胆素，尿胆素，粪胆素，d
9、-d-尿胆素尿胆素游离胆红素游离胆红素2.2.胆素原的肠肝循环胆素原的肠肝循环 肠道中有少量的胆素原（肠道中有少量的胆素原（10%-20%10%-20%）可被肠粘膜细胞）可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的形成胆素原的肠肝循环肠肝循环(bilinogen enterohepatic circulation)。被吸收的胆素原少量经血液循环入肾随尿排出，氧化被吸收的胆素原少量经血液循环入肾随尿排出，氧化成尿胆素。成尿胆素。血红蛋白珠蛋白血红素NADPH+H+NADP+胆绿素胆红素2O2 H2OFe3+CONA
10、DPH+H+NADP+胆红素-清蛋白 复合物胆红素配体蛋白胆红素-配体蛋白 复合物葡糖醛酸胆红素UDPGAUDP内质网胞液肝细胞单核-吞噬细胞血液肠管葡糖醛酸胆红素葡糖醛酸胆红素胆素原胆素原（少量）胆素粪便肾小部分大部分胆素原O2O2胆素尿胆素原肠肝循环的胆素原肠肝循环的过过程程四、血清胆红素四、血清胆红素结合胆红素：结合胆红素：与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为结与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为结合胆红素，又称直接胆红素。合胆红素，又称直接胆红素。游离胆红素：游离胆红素：未与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为未与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为游离胆红素，又称间接胆红素。游离胆红素，又称间接胆红素。两种胆红素两种胆
11、红素正常血清胆红素浓度正常血清胆红素浓度1 11616 mol/L (0.1mol/L (0.11mg/dL)1mg/dL)4/54/5为游离胆红素，其余为结合胆红素为游离胆红素，其余为结合胆红素 项项 目目 游离胆红素游离胆红素 结合胆红素结合胆红素 别别 名名间接胆红素，间接胆红素，血胆红素血胆红素直接胆红素，直接胆红素，肝胆红素肝胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合未结合未结合 结合结合与重氮试剂反应与重氮试剂反应慢或间接反应慢或间接反应迅速直接反应迅速直接反应水中溶解度水中溶解度小小大大经肾随尿排出经肾随尿排出不能不能能能 两种胆红素的区别两种胆红素的区别第二节、胆红素代谢紊乱（黄疸
12、）第二节、胆红素代谢紊乱（黄疸）黄疸是由于血清胆红素浓度增高而引起的皮肤、巩黄疸是由于血清胆红素浓度增高而引起的皮肤、巩膜、粘膜、大部分组织和内脏器官及某些体液的黄染。膜、粘膜、大部分组织和内脏器官及某些体液的黄染。正常血清胆红素浓度：正常血清胆红素浓度：1.0-16.0 umol/L1.0-16.0 umol/L 高胆红素血症：高胆红素血症：19 umol/L19 umol/L 隐性黄疸：隐性黄疸：17.1 umol/L-34.4 umol/L17.1 umol/L-34.4 umol/L 明显黄疸：明显黄疸：34.4 umol/L34.4 umol/L种类种类(按血清胆红素的来源按血清胆红
13、素的来源)溶血性黄疸溶血性黄疸 (hemolytic jaundice)肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸(hepatocellular jaundice)阻塞性黄疸阻塞性黄疸(obstructive jaundice)一、溶血性黄疸一、溶血性黄疸原因：免疫性原因：免疫性（异型输血）（异型输血）、生物性、生物性（原虫感染）（原虫感染）、理化性、理化性（烧（烧伤、蛇毒）伤、蛇毒）、遗传性因素、遗传性因素（地中海贫血）（地中海贫血）机制：大量红细胞破坏机制：大量红细胞破坏生成增多肝脏最大处理能力生成增多肝脏最大处理能力特点：血清非酯型胆红素特点：血清非酯型胆红素 粪、尿胆素原粪、尿胆素原 尿胆红素（尿胆红素
14、（-）核黄疸核黄疸 是由于红细胞在单核是由于红细胞在单核-吞噬细胞系统破坏过多，超吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力，造成血清游离胆红素过肝细胞的摄取转化和排泄能力，造成血清游离胆红素浓度过高所致。浓度过高所致。二、肝细胞性黄疸二、肝细胞性黄疸由于肝细胞破坏，其摄取、转化和排泄胆红素能力降低所致。由于肝细胞破坏，其摄取、转化和排泄胆红素能力降低所致。原因：感染性肝疾病；乙醇、四氯化碳等损伤肝细胞；肝硬原因：感染性肝疾病；乙醇、四氯化碳等损伤肝细胞；肝硬化、肝癌。化、肝癌。机制：机制：血清酯型胆红素血清酯型胆红素：肝细胞分泌排泄胆红素障碍；：肝细胞分泌排泄胆红素障碍；毛细胆管破
15、裂、阻塞、通透性增高，酯型胆红素随胆汁反流毛细胆管破裂、阻塞、通透性增高，酯型胆红素随胆汁反流入血。入血。血清非酯型胆红素血清非酯型胆红素：肝细胞受损后摄取、运输：肝细胞受损后摄取、运输 、酯化功能降低；酯型胆红素排泄障碍，反馈性抑制酯化功能降低；酯型胆红素排泄障碍，反馈性抑制BGTBGT活性活性和肝细对胆红素的摄取；肝细胞受损时，溶酶体将酯型胆红和肝细对胆红素的摄取；肝细胞受损时，溶酶体将酯型胆红素分解为非酯型胆红素。素分解为非酯型胆红素。特点特点:血清酯型胆红素血清酯型胆红素；非酯型胆红素；非酯型胆红素；粪胆素原；粪胆素原 尿胆素原尿胆素原；尿胆红素（；尿胆红素（+）三、阻塞性黄疸三、阻塞
16、性黄疸原因：胆道系统的完全或不完全堵塞原因：胆道系统的完全或不完全堵塞机制：胆道内压增高致：机制：胆道内压增高致：毛细胆管和细胆管破裂，胆毛细胆管和细胆管破裂，胆红素反流入血；红素反流入血；肝细胞胆汁排泄障碍，胆红素从肝肝细胞胆汁排泄障碍，胆红素从肝细胞的窦面质膜反流入血。细胞的窦面质膜反流入血。特点：血清酯型胆红素特点：血清酯型胆红素 粪胆素原粪胆素原 尿胆素原尿胆素原 尿胆红素（尿胆红素（+）各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细胆管内压力增大破裂，致使结合胆红素逆流入血胆管内压力增大破裂，致使结合胆红素逆流入血,造成血造成血清胆红素升高所致。清胆红素升高所致。各种黄疸时血、尿、粪中某些指标的改变各种黄疸时血、尿、粪中某些指标的改变检查项目检查项目溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸血清中游离胆红素浓度血清中游离胆红素浓度-或或血清中结合胆红素浓度血清中结合胆红素浓度-血清胆红素定性试验血清胆红素定性试验间接阳性间接阳性双相阳性双相阳性直接阳性直接阳性尿胆红素定性试验尿胆红素定性试验阴性阴性阳性阳性强
