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1、胺碘酮应用新指南解读胺碘酮应用新指南解读1.指南修订指南修订(1)中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律 分会分会2008年公布了新的胺碘酮应用指南年公布了新的胺碘酮应用指南 (中华心血管病杂志中华心血管病杂志2008:36:769-777)(2)美国美国2007年重新公布了胺碘酮应用指南年重新公布了胺碘酮应用指南 (Heart Rhythm 2007:4:1250-1259)2.修订理由修订理由(1)国际上更新了有关心律失常治疗指南国际上更新了有关心律失常治疗指南 ESC/ACC/AHA AF治疗指南治疗指南(Circulation 20
2、06:114:e257-e354)ACC/AHA/ESC室律失常和猝死预防指南室律失常和猝死预防指南(Eur Heart J 2006:27:1079-2030)(2)为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了2004年年 制订的指南制订的指南(中华心血管病杂志中华心血管病杂志2004:32:1065-1071)3.心律失常药物治疗安全性心律失常药物治疗安全性(1)冠心病者冠心病者NSVT，心脏程序刺激下选用，心脏程序刺激下选用AAD 预防预防SCD，未见死亡率降低，未见死亡率降低 (2)一系列临床试验，未见应用一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降
3、低后死亡率降低 临床研究临床研究药物药物治疗对象治疗对象结果结果CAST1氟尼卡、英卡尼氟尼卡、英卡尼VS安慰剂安慰剂MI室早患者室早患者总死亡率总死亡率CAST2莫雷西嗪莫雷西嗪vs安慰剂安慰剂MI室早患者室早患者总死亡率总死亡率IMPACT美西律美西律vs安慰剂安慰剂MI室早患者室早患者总死亡率总死亡率SWORDD-Sotalol vs安慰剂安慰剂MI后伴后伴LVD总死亡率总死亡率Coplen等等奎尼丁奎尼丁vs安慰剂安慰剂AF患者患者总死亡率总死亡率Nattel等等奎尼丁、丙吡胺奎尼丁、丙吡胺索他洛尔索他洛尔vs安慰剂安慰剂AF患者患者总死亡率总死亡率Moonoe等等奎尼丁、普酰胺奎尼丁
4、、普酰胺vs经验治疗经验治疗心脏停搏心脏停搏停搏率停搏率(3)AMI者从者从AAD随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析，随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析，仅仅 阻滞剂、胺碘酮相对风险降低阻滞剂、胺碘酮相对风险降低 Braunwalds Heart Disease 8th Edit 2008,P792 (4)因安全性，因安全性，AAD应用受到限制应用受到限制 类类AAD应用受到限制应用受到限制 A类类 已淡出临床已淡出临床 B类类 利多卡因已成为利多卡因已成为b类推荐类推荐 C类类 MI、HF、LVH中为中为类推荐类推荐 类类AAD应用受到限制应用受到限制 Ikr阻滞剂慎用于心衰患者阻滞剂慎用于
5、心衰患者 类类AAD，不能用于心衰病例，不能用于心衰病例4.提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位(1)已占已占AAD处方率处方率33-70%(2)能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果(3)能安全地用于各种器质性心脏病、能安全地用于各种器质性心脏病、HF的心律失常治疗的心律失常治疗(4)促心律失常作用小促心律失常作用小(5)不带负性肌力作用，能用于心衰患者不带负性肌力作用，能用于心衰患者5.胺碘酮电生理作用胺碘酮电生理作用(1)属属类类AAD的多通道阻滞剂的多通道阻滞剂 阻滞阻滞INa，病态心肌，病态心肌
6、正常心肌正常心肌 阻滞阻滞ICa-L正常心肌正常心肌病态心肌病态心肌 阻滞多种钾通道阻滞多种钾通道(Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito)阻滞阻滞、受体受体(2)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别急性电生理作用与慢性电生理作用有区别 (1)急性电生理作用急性电生理作用(静脉应用静脉应用)显示显示INa、ICa-L、-阻滞显效快，阻滞阻滞显效快，阻滞I Ik k显效慢、轻显效慢、轻 (2)(2)慢性电生理作用慢性电生理作用(口服口服)主要显示主要显示I Ik k阻滞，阻滞，QTQT延长延长 I INaNa、I ICa-LCa-L阻滞轻阻滞轻 阻滞阻滞阻滞阻滞6.不诱发不诱发TdP的可能因素
7、的可能因素(1)拮抗交感神经活性，阻滞拮抗交感神经活性，阻滞、受体受体(2)(2)阻滞多种钾通道，虽有阻滞多种钾通道，虽有QTQT延长，但跨膜复极离散缩小延长，但跨膜复极离散缩小(3)(3)阻滞阻滞I INaNa、I ICa-LCa-L，抑制，抑制EADEAD、DADDAD，不产生触发活性，不产生触发活性7.胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因(1)Iks在室壁复极离散中作用在室壁复极离散中作用 动作电位动作电位23相复极主要依赖于相复极主要依赖于Ikr和和Iks Ikr 在三层心肌均质性表达，但在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，细胞量多，QT间期长度间期长度 主
8、要取决于主要取决于M细胞的细胞的APD Iks在三层心肌非均质性表达，在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，细胞表达小，epi细胞表细胞表 达大，因此正常复极离散来自达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别表达的差别 HF或肥厚心肌或肥厚心肌M心肌心肌Ikr，APD延长，复极离散加大，延长，复极离散加大，如加用如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大，如加用阻滞剂，使复极离散更加大，如加用Iks阻滞阻滞 剂，则延长剂，则延长epi细胞细胞APD，使复极离散缩小，使复极离散缩小(2)Iks阻滞复极离散缩小阻滞复极离散缩小 基线基线 Iks阻滞阻滞 正常心肌正常心肌心衰心肌心衰心肌 正常心肌应用正常
9、心肌应用Iks阻滞剂阻滞剂APD延长，复极离散不增加延长，复极离散不增加 心衰心肌复极离散加大，应用心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小阻滞剂，复极离散缩小 (Pajouh M etal:Heart Rhythm 2005:2:731-738)8.胺碘酮诱发胺碘酮诱发TdP的附加因素的附加因素(1)低血钾，阻滞低血钾，阻滞Ikr敏感性加大敏感性加大(2)与其他与其他类药物或其他延长类药物或其他延长QT药物联用药物联用(3)应用前已有应用前已有QT间期延长间期延长(4)严重心动过缓严重心动过缓(AF复律复律)9.不带负性肌力作用的可能原因不带负性肌力作用的可能原因(1)QT间期延
10、长，补偿间期延长，补偿2相相ICa-L阻滞阻滞(2)对病态心肌对病态心肌ICa-L阻滞作用小阻滞作用小(3)口服主要起口服主要起类作用类作用(阻滞阻滞Ik)10.药代动力学特点药代动力学特点(1)口服生物利用度口服生物利用度50左右左右(22-86%)(2)脂溶性分布容积大脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量，起效一定要给负荷量(3)经肝经肝P450系统代谢系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)，因此与多种药物相互作用因此与多种药物相互作用(4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢(5)心肌浓度高出血浓度心肌浓
11、度高出血浓度10-50倍倍(6)半衰期长半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量天，不要随意频繁调整剂量(7)基本不经肾脏排除基本不经肾脏排除(口服口服 阻滞阻滞 1受体受体 阻滞阻滞ICa-L和和If(2)减慢减慢AVN传导传导 静脉静脉口服口服 阻滞阻滞 1和和ICa-L 急性急性AF，心脏术后，心脏术后AF特别有效特别有效(3)延长心房、心室肌延长心房、心室肌ERP 抗抗AF、VF(抗颤药物抗颤药物)(4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用(5)对旁道对旁道(AP)可延长可延长ERP，但也延长，但也延长AVN传导时间传导时
12、间 WPW+AF或或AP前传前传AVRT，胺碘酮应用不是首选，胺碘酮应用不是首选12.胺碘酮在室律失常治疗中应用胺碘酮在室律失常治疗中应用1.中止室性心律失常急性发作中止室性心律失常急性发作 (1)心脏停搏处理心脏停搏处理(Cardiac arrest)Cardiac arrest 指指 心跳骤停心跳骤停(窦停搏、窦停搏、AVB)无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速(VT)心室颤动心室颤动(VF)无脉电活性无脉电活性(电机械分离电机械分离)启动心肺复苏启动心肺复苏(CPR)、A 心脏停搏心脏停搏80左右均为左右均为VT/VF引起引起 立即电复律立即电复律(单相波单相波360j放电放电)、C 抗
13、心律失常药物首选胺碘酮抗心律失常药物首选胺碘酮 、B 300mg/2-3min静注，必要时重复静注，必要时重复150mg(2)中止持续性单形性室速中止持续性单形性室速(S-VT)发作发作 不明原因宽不明原因宽QRS波心速，按波心速，按VT治疗治疗 、C 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 DC转复转复 、C 血流动力学稳定单形性血流动力学稳定单形性VT，静注胺碘酮，静注胺碘酮a、B 血流动力学不稳定、耐电击、普酰胺后复发，血流动力学不稳定、耐电击、普酰胺后复发，静注胺碘酮静注胺碘酮 a、C 血流动力学稳定单形性血流动力学稳定单形性VT，利多卡因可用在，利多卡因可用在AMI后，后，b、C（美国（美
14、国 VA-SCD 2006指南）指南）a、C（欧洲（欧洲 AMI 2008指南）指南）不允许应用不允许应用CCB(Verapamil、diltiazem)，尤其原因不明宽尤其原因不明宽QRS波心速波心速、C(3)中止反复单形性中止反复单形性VT 发生多见于发生多见于CHF、HF和特发性和特发性 指由连发室早形成的短阵指由连发室早形成的短阵NSVT 静注胺碘酮、静注胺碘酮、BBs、普酰胺、普酰胺 a、C(4)中止多形性中止多形性VT 持续性多形性持续性多形性VT、血流动力学受损，、血流动力学受损，DC复律复律 、B 疑有缺血引起或不能排除的，静注疑有缺血引起或不能排除的，静注BBs 、B 基线基
15、线QT正常，与先天或后天长正常，与先天或后天长QT无关，反复发作者静注无关，反复发作者静注 胺碘酮胺碘酮 、C 不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建 、C 急诊心肌缺血或急诊心肌缺血或AMI中发生，利多卡因为中发生，利多卡因为 b、C5.中止尖端扭转性中止尖端扭转性VT(TdP)停用相关药物、纠正电解质紊乱停用相关药物、纠正电解质紊乱 A 由由AVB或严重心动过缓引起，起搏治疗或严重心动过缓引起，起搏治疗 A LQT3静脉利多卡因静脉利多卡因 b、C LQTS、TdP发作、补镁、补钾发作、补镁、补钾 a B 先天性先天性LQTS引起者不能应异丙肾素引起者不能
16、应异丙肾素 、C(6)中止无休止中止无休止VT 急性心肌缺血引起者，血管重建和急性心肌缺血引起者，血管重建和BBs，随后静脉胺碘酮，随后静脉胺碘酮 、C 无休止单形性无休止单形性VT频发，静注胺碘酮，随后消融频发，静注胺碘酮，随后消融 a、B(7)中止电风暴中止电风暴 分别应用静脉胺碘酮和分别应用静脉胺碘酮和BBs 或胺碘酮与或胺碘酮与BBs同时应用同时应用 b、C(8)OPTIC试验试验 单用单用 阻滞剂阻滞剂1年内年内ICD放电放电38.5，Sotalol放电放电24.3，胺碘酮胺碘酮 阻滞剂放电阻滞剂放电10(JAMA 2006；295:165-171)2.远期防治远期防治(SCD一级预防一级预防)(1)MI+LVD LVEF30-40%NYHA-级，不能级，不能 或不接受或不接受ICD，胺碘酮应用，胺碘酮应用 b、C (2)DCM(非缺血性非缺血性)LVEF30-35%NYHA-级，级，不能或不接受不能或不接受ICD，胺碘酮应用，胺碘酮应用 b、C (3)HCM伴伴1个或多个猝死高危因素个或多个猝死高危因素(左室壁厚左室壁厚30mm，家族猝死史等家族猝死史等)，胺碘酮应用，胺碘
