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1、脊柱滑脱诊断及治疗脊柱滑脱诊断及治疗一、定义 脊柱滑脱（Spondyolisthesis）是指一个椎体在另一个椎体上向前或向后滑动或脱位。此名词来源于希腊语，1845年，Kilian首先使用了滑脱这一名词，Spondylos意味椎体，Olisthesis意思是滑脱。二、病因与病理 其常见的病因是椎弓不连或称峡部裂，最常见的部位在L5S1。但直到近20年，才逐步认识了脊椎滑脱症的各种病因。正常的腰骶角使腰5有向前下方滑动的倾向，但为其下方的上关节突（S1）抵消，腰骶间的椎间盘也是阻挡其向前滑动的重要结构。因此，当峡部崩裂，尤其是两侧峡部崩裂者，如同时有椎间盘退行性变，则易发生椎体滑脱。滑脱产生以
2、后，躯干的重心发生改变，使腰部前凸增加，腰骶部过度后凸，更使向前滑移的力量加大。三、滑脱的分类 Wiltse及其合作者根据病因将脊柱滑脱分为五类。I型，发育不良型：为S1上关节突或椎弓有先天性缺损。II型，峡部型：病变在关节突间(峡部)。型，退变型：继发于已长期存在的退变性关节炎，由于关节突和椎间盘的不稳定而发生滑脱。IV型，创伤型：椎弓根、椎板和关节突(不包括关节突间部)的急性骨折。V型，病理型：继发于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎等的椎弓根病损。四、临床表现与诊断 （一）症状和体征 症状：脊柱滑脱不一定有症状，不少病人系因其他原因拍片时无意发现。主要症状是下腰痛，其病程多数较轻，往往劳
3、累以后加剧，也可因轻度外伤开始。适当的休息或服止痛药以后多有好转，故病史多较长。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续性，严重者影响正常生活，休息也不能缓解。可同时向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎间盘突出症，则可表现为坐骨神经痛症状。体格检查：腰椎生理前突增加。病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，两者不在一个平面上，局部产生凹陷，骶骨后凸增加。腰骶间压痛，背伸肌多呈紧张状态。要不活动均有不同程度受限，下肢运动、感觉及反射多无异常。有根性症状者可根据神经分布作出判断。X-线片表现 凡临床检查疑为椎弓根崩裂者均常规拍摄正、侧及左右45度斜位X线片 正位片：常难以显示椎弓根崩裂和脊柱 滑 脱，但
4、 在 滑 脱 明 显 时，可 见Brailsford弓形线，系滑脱椎体的重叠线。侧位片：常无阳性发现，但少数两侧性，尤其是崩裂的间隙较宽者可见斜性透明裂缝，并有不同程度向前、向后分开。脊柱滑脱者侧位片是重要的诊断手段。并可用以下的方法测量滑脱程度：Meyerding提出滑移分度如下：I度滑脱为025的移位，II度滑脱为2550，度滑脱为5075，IV度滑脱为大于75以上的移位。斜位片：斜位片椎弓图象如狗形，其狗颈就是指峡部，如有椎弓崩裂，则狗颈上显示有裂隙阴影，狗颈戴上“项链”，典型者可见其上方脊椎的下关节突和下方椎体的上关节突部分进入峡部裂隙，似两把“尖刀”将“颈”部切断一样。图：若峡部无裂
5、隙，也可表现为峡部细长。且其上方脊椎的下关节突和下方椎体的上关节突均紧靠峡部，似有将要切断“颈”部的趋势，故称为椎弓崩裂前征。诊断：临床诊断依靠症状、体征和X线摄片，尤其是腰椎左右斜位片，通常并不困难，必需明确两点：椎弓崩裂、脊柱滑脱与腰痛的关系，是否为腰痛的原因。有否神经根或马尾受压症状，是否必需做脊髓造影、CT或MRI等进一步检查。五 脊椎滑脱的治疗 非手术治疗：包括局部封闭、理疗、推拿、避免腰部负荷、腰围或支架应用及短期休息等。必须知道，保守治疗适合于所有的病人，而且多数人均有不同程度的疗效。只有少数腰痛症状持续、反复发生或保守治疗无效者才适应外科手术治疗。手术治疗：手术的基本原则是植骨
6、融合加适当的内固定，随着各种脊椎内固定的发展，使复位以后的稳定性增加，提高了植骨融合的成功率，缩短了术后康复时间。因此，内固定的应用使近年来本症治疗的一大进展。脊椎滑脱是否需要复位，以往存在争议。1976年Machemson认为滑脱50大多不需要复位。1988年，Dick认为滑脱50无神经根压迫症状者作原位外侧融合，同时加用内固定器。术后立即获得稳定，缩短康复时间及提高植骨融合率。1986年，Matthiass主张滑脱30，有进行性滑脱倾向及神经功能障碍者需复位融合。早期的治疗方法限于各种因素，不能将滑脱椎体复位，腰骶部的剪应力得不到克服，因而也就不能阻止腰椎的继续滑脱。现大多数学者主张复位融
7、合内固定，以恢复脊柱三柱结构的稳定性及腰骶部的生物力学功能；解除椎管及椎间孔的狭窄，消除神经症状，改善腰骶部的外观。早期治疗方法：早期治疗脊椎滑脱的方法主要有保守和单纯的神经减压及横突或椎板植骨融合等方法 现代治疗方法 经椎弓根内固定器的临床应用 滑脱复位的优点8：(1)可恢复腰骶部的解剖位置和腰骶角，明显减小L5在骶骨上的滑移剪力，增加了椎体间的稳定性，从而避免假关节的形成或滑脱继续加重。(2)可发挥内固定器的可靠固定作用，保证植骨的融合。(3)恢复脊柱的正常序列，使脊柱生物力学和生理功能正常化。(4)可较彻底地解除神经根或马尾神经受压症状。椎弓根螺钉的出现，克服了以前手术的很多缺点，使脊椎
8、滑脱得到较为确实的复位和固定，开创了脊椎滑脱症治疗的新纪元。随着脊柱内固定器械的发展，应用各种复位和内固定器械治疗腰椎滑脱症的报道很多，诸如RF、Steffee钢板、Dick、RoyCamille、zielke、CD及SOCON等内固定系统。近年来又相继出现了不少新设计的内固定器并已应用于临床，如RFII系统11、槽式椎弓根钢板系统12、“U”型椎弓根螺钉13等。凡是具有向后提拉力的单节段或短节段椎弓根螺钉系统都可应用，其原理基本相似。内固定器不仅使滑脱的椎体得以复位，而且在手术后的一段时间内对维持脊柱稳定、防止再滑脱起到了关键作用，并能保证和促进植骨的融合，从而明显地提高了融合率。经椎弓根角
9、度螺钉加推拉力螺钉矫正脊柱滑脱（RF-系统）六、目前趋势与存在问题 经过多年的临床实践，脊椎滑脱在病因、治疗等方面有了长足的发展。目前，对于IIV度脊椎滑脱，采用后路一次性复位及经椎弓根固定，同时行椎间植骨或TFC融合，绝大部分病例能够完成且具有良好的疗效。V度脊椎滑脱，首先采用L5椎体切除，二期后路复位植骨内固定。术中彻底的L4、5神经根减压，可较好地改善临床症状。但在临床实践中，我们发现在采用器械复位固定后，后路植骨或TFC技术的操作十分不便，终板的切除不规则，植骨块嵌入不一定严密；采用TFC作椎间融合时，由于滑脱椎体被内固定器复位固定，椎间隙不能被操作器械撑开，只能依靠调节内固定器撑开椎间隙，才能植入TFC，且撑开距离不易掌握，过窄则TFC不易植入，过宽则易发生不融合。另外，由于目前的经椎弓根内固定器的体积较大，在实施TFC技术或植骨时，操作器械受内固定器的阻拦不能垂直进入椎间隙，只能斜方进入，也即只能植入一枚TFC，若同时置入2枚TFC或两侧椎间融合，则易穿出椎体，而有损椎体前方其它解剖结构之虞。从生物力学上说，一枚TFC融合的面积较小且不对称，对抗腰骶部的剪应力则也比较小，在内固定器取出后融合处能不能对抗腰骶部的剪应力，这些问题有待于进一步解决。
