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1、中医妇产科治疗不孕症4例病例分析例一段XX,女,28岁，已婚，1972年2月19日初诊。十七岁月经初潮，经期每每错后，量少色暗，带经约23天，用纸半包许。平时情怀不畅，胸脱不舒，带下量多，粘稠腥秽，婚后六年，犹未孕育。妇科检查：子宫发育偏小，略有后倾，左侧可触及条索状物，并有压痛，诊为原发性不孕，附件炎。诊脉沉细，舌淡苔白。病属肾虚血少。肝郁脾虚，拟温肾养血，疏肝解郁为治。处方全当归，金狗脊（去毛）、炒杜仲、桑寄生、刘寄奴各12克，醋柴胡、香附米、台乌药各9克，川苜片6克，云茯苓12克，炒白术9克，鸡冠花12克，淡吴萸4.5克。6齐U,隔日一剂，水煎服。外用蛇床子12克，黄柏6克，吴萸3克，枯
2、矶3克，布包，泡水，坐浴熏洗，6剂，日二次。二诊（3月18日）药后于3月10日月经来潮，周期趋常，量较前多，经色初暗，继而转红，经前乳胀腹痛均减，带经四天，用纸约一包。现仍腰痛膝软，带下量多，质稠色黄，气秽，此肾虚肝郁，脾湿下注，湿蕴化热，治拟益肾疏肝，清热利湿止带。处方桑寄生12克，川续断、石楠叶各9克，香附米9克，广木香4.5克，云茯苓、炒白术各9克，净红藤、败酱草各15克，桑蝶峭9克，山慈菇、鸡冠花各12克，赤芍药9克。6剂，隔日一剂，水煎服。外用蛇床子12克，黄柏9克，吴萸6克，蒲公英15克，苦楝皮、石榴皮各9克，布包，泡水，坐浴熏洗。6齐!,每日二次。三诊（5月4日）4月9日经事又至
3、，量中色可，经前乳胀腹痛未作，带经四天，用纸一包，带下已止，腰背酸楚，少腹按痛，脉象沉弱，舌淡略胖。湿热已解，拟转顾本虚，温肾养血，调补冲任，兼以理气止痛为治。处方炒杜仲、桑寄生、仙灵脾、干枸杞、女贞子各12克，淫羊蕾、菟丝子、石楠叶各9克，大熟地18克，五味子6克，香附米、台乌药各6克，荔枝核、盐橘核各12克。6齐J,隔日一剂,水煎服。药后月经如期而至，色量均可，继以上方之意改制丸剂，调理数月，后即受孕。【按】肾主藏精而系冲任，为生殖之本。肾虚则精亏血少，冲任不盛，月事不能以时下，即难于摄精受孕。本例初潮来迟，月经量少，腰膝酸软，乃因肾虚血少，冲任不盛，故久不孕；经前乳胀腹痛，带下淋漓量多，
4、则系肝郁湿盛，带脉失约。方用狗脊、杜仲、寄生等温肾强肝，以通冲任；当归、川苜、刘寄奴等养血行血，以调经水；柴胡、乌药、香附等疏肝解郁，以畅血运；白术、茯苓、鸡冠花等健脾利湿，以止带下，少佐吴萸之辛散，以缓肝急，调畅气机。二诊腰酸仍在，带下粘秽量多，及带脉不约，湿浊下注，蕴而化热之征，故予补肾解郁，利湿解毒，俾湿热蠲除，地道疏潘，则无补虚碍邪之虞。故三诊以补肾生精为主，使肾强精充，冲任得养，自能月事循常，摄精受孕矣。例二于X,女，29岁，已婚，1972年4月10日初诊。婚后四年未孕，月经后期，量少色淡，间或有块。经前两乳作胀，腰酸小腹冷痛，素日食少便潺，小漫清长，四末不温，下体畏寒，体倦乏力，白
5、带量多，质稀，小腹阵痛，关节疼痛。妇科检查：宫颈轻糜，宫体前位，子宫发育略小，输卵管通畅。曾连续两个月测基础体温，均为单相型，经期诊刮为增殖期宫内膜，诊为“无排卵月经”，“原发不孕”。证属脾肾阳虚，寒湿阻胞，肝郁血滞，治拟温补脾肾，散寒通络为法。处方金狗脊（去毛），桑寄生、炙黄黄、广仙茅、巴戟天各15各，云茯苓、仙灵脾各12克，炒白术9克，海桐皮12克,威灵仙、川茜草、香附米各9克，油肉桂4.5克。5剂，水煎服。另配服加减暖宫丸，每日一付。【附加减暖宫丸方】药物组成生硫黄、赤石脂、海蝶峭、附子、禹余粮。功能主治冲任虚损，下焦久冷，月事不调，不易孕育，崩漏下血,赤白带下。（证治准绳）服法每服30
6、丸（梧桐子大小），温酒或醋汤调下。二诊（4月18日）药后腰痛，关节痛均减，白带已少，食纳略增。惟仍少腹胀痛，大便不实，脱痛，偶或泛恶。仍守前法，兼予和胃，养血通经。处方仙灵脾、巴戟天、复盆子、石楠叶各12克，秦当归15克，大熟地12克，太子参15克，炒白术、清半夏、广仙茅、香附米各9克，广陈皮6克，刘寄奴12克，净苏木6克，5齐!J,水煎服。另配服加减暖宫丸，每日一付。三诊（4月26日）今晨月事如期而至，量少色淡红，腰酸腹痛，大便稀薄，日一、二行。此经血下趋，肝木失滋，乘侮脾土，再拟温补脾肾，养血调经为治。处方巴戟天、补骨脂、复盆子、淫羊蕾各15克,菟丝子、淮山药各12克，炒白术9克，桑寄生、
7、金狗脊（去毛）各12克，广仙茅、香附米、泽兰叶各9克。4齐小水煎服。四诊（5月2日）带经六天而止，此次量中色可，仍有血块。现腰酸腹痛诸症，均较既往为轻。按嗣续之事，非指日可待者，拟用丸剂缓调，俾月事正常，则孕育可望。予金匮肾气丸、得生丹各20付，每日各一付，上、下午分服，白水送下。五诊（5月20日）近日腰酸腹坠，少腹隐痛，两乳微胀，此经汛欲潮之征。脉弦滑，舌淡红，苔薄白，拟补肾养血，理气调经，稍佐益气，因势利导。处方桑寄生、金狗脊（去毛）各15克，川续断、巴戟天各12克，秦当归、杭白芍各9克，野党参12克，香附米9克，川萼片6克，醋青皮4.5克，三棱、莪术各9克，穿山甲、制乳没各4.5克。6齐
8、U,水煎服。上方服四剂，月事来潮，此次周期为28天，色量均可，嘱经后仍服丸剂同前。此后经期即服五诊方35齐J,经后仍服丸剂同前。调理数月，基础体温呈双相型，于1973年2月13日复诊时，月经已五旬未至，口淡无味，喜酸厌油，此乃孕育佳兆，嘱做妊娠试验，果为阳性，遂予益肾保胎，理气和胃之剂，调理月余停药。1973年10月娩下一婴儿，母子均安。【按】本例西医诊为无排卵性月经，原发性不孕，证属脾肾阳虚，化源不足，寒凝胞宫，经脉不畅，故见月经后期，量少色淡，腰酸腹痛，肢冷畏寒，白带质稀，便滤漫清等症，治以温补脾肾，理气通经之剂，方用狗脊、仙茅、仙灵脾、巴戟天、复盆子、肉桂等，温肾散寒，补肾填精：归、芍、
9、寄生、熟地、石楠叶等滋补肝肾，养血调经；参、芭、术、苓、山药等健脾益气，以滋化源，使肾阳得温，精血得养，则系胞有力，冲任旺盛；脾运健旺，则气血自充，血海得盈。兼以柴胡、香附、寄奴、茜草、泽兰等理气活血，疏利经脉，使气血畅行，则月经自调。此后经期服汤剂，补脾肾、和气血，补而兼疏；平时服丸剂，温肾阳，调经血，生中有化。使冲任通盛，月事循常，则必能孕育。例三王XX,女，32岁，已婚，1972年7月13日初诊。婚后七年，迄未孕育。素日月经延后，量中色暗，常夹血块，经前两乳作胀，头晕泛恶，末次月经在1972年6月24日。刻诊少腹胀痛不欲按，带下色黄，粘着臭秽，头疼，胁肋苦胀、日晡低热，西医诊为“原发性不
10、孕”“双侧输卵管粘连”，按脉沉弦，舌暗，苔黄略腻。证属气滞血瘀，温热蕴结，拟理气化瘀，清解湿毒为治。处方醋柴胡6克，香附米9克，川郁金、香白芷、嫩紫苏各4.5克，紫丹参15克，三棱、莪术、赤芍药各9克，制乳、没各2克，穿山甲6克，干虎杖9克，败酱草15克，山慈菇12克。5剂，水煎服。二诊（7月19日）药后胁腹胀痛减轻,带下已少，头疼泛恶已除。已获效机，原法更进。前方易紫苏、山慈菇，加当归、瓦楞子各9克,赤芍易白芍。6齐!J,水煎服。药后月经准期而至，色量均可，血块减少，经前亦未见乳胀、腹痛等症。拟丸剂缓调，予小金丹、逍遥丸、得生丹各一付，每日早、中、晚分次白水送下，连服20天。并嘱下次经前一周
11、服二诊方36齐!J,经后仍服上述丸剂。调理10个月，又经妇科检查“双侧输卵管已通畅、后即受孕。【按】本例经期延后，色紫夹块，经前乳胁作胀，少腹隐痛，乃气滞不舒，经脉瘀阻之象；头晕泛恶，日晡低烧,带下黄臭，乃湿蕴化热，熏蒸胃府，清阳不升，结于下焦，损及带脉所致。方用柴胡、香附、制乳、没等理气止痛，郁金、丹参、三棱、莪术、赤芍、山甲、瓦楞子等活血化瘀;败酱、干虎杖、山慈菇等清热解毒，化湿止带；佐以紫苏理气和中，白芷辛香透窍，遂使诸症递减，月事如其来潮。二诊加当归，白芍养血调经，并以丸剂缓图其本，终得摄精受孕。例四孙X,女,28岁，已婚，1972年5月4日初诊。婚后三载，从未孕育。既往月事如常，19
12、68年患“甲状腺机能亢进”后，即出现月经不调，经用中西药物治疗，虽心悸,失眠，手颤，自汗，烦热诸症已基本环节，但月事仍不循常。妇科检查，谓子宫发育偏小，余无异常。刻诊颈部粗大，刻触及肿大之甲状腺，时感憋气，面部烘热，腰酸乏力，带下粘稠，月经后期，量少色黯，末次月经在3月23日。脉弦细略数，舌红苔薄腻。此湿浊凝滞，结而成痰，病延日久,阴分已亏，拟予清热化痰，软坚散结，并益肾阴为法。处方山慈菇30克，黄药子15克，海藻、昆布、穿山甲各9克,石楠叶、女贞子各12克，旱莲草9克，上药共研极细末，每天早、晚各服3克，红糖水冲服。另用蛇床子12克，黄柏6克，吴萸3克，布包泡水，坐浴熏洗，每日二次。上药共续
13、服六料，连服两料停一段再续服，颈部已无明显粗大,甲状腺仅可触及，食眠显见好转，面热腰酸已解。月经分别于1973年1月8日、2月10日来潮，色量尚可，经前略有腹痛。嘱仍服上药，改为每日上午服一次，临睡加服八宝坤顺丹一付。半年后复诊，已怀孕3个月。【按】内经谓：“先病而后逆者，治其本。”本例初时月经正常，患甲亢后遂致月事乖常，婚后不孕。肖慎斋女科经纶日：“先因病而后经不调者，当先治病，病去则经自调。”患者颈粗憋气，甲状腺大，带下粘稠，面热腰酸，乃因痰热互结，阻碍气道，湿热下注，损及肾阴所致，方用山慈菇，黄药子解毒消肿，兼治带下，海藻、昆布清热消痰，软坚散结；穿山甲破血化瘀，通经活络；又以石楠叶、女
14、贞子、旱莲草补肾益精，滋水涵木。因其病延既久，难期速效，故以散剂缓缓图功，以冀收经调而孕之效。小结婚后三年以上，男方一切正常，而女方的原因不孕者，成为原发不孕；曾经分娩或流产后，三年以上不孕者,则为继发不孕症。不孕的原因有生理缺陷者，如螺、纹、鼓、角、脉五种，目前用中药治疗尚无好的办法；又因病理所致者，多由脏腑功能失常，冲任不调，月事不经所致。故不孕在妇女实属一种病态，与育龄妇女应坚持计划生育是不矛盾的，因此，在接治不孕症的同时，仍应认真宣传计划生育。引起不孕的原因不一，而月经不调则是其中最重要的因素。故女科经纶引李东垣说：“妇人月水循环，纤病不作，而有子。”妇科切要更明确指出：“妇人无子，皆
15、有月水不调。”所以，调理月经实为治疗不孕症的关键一环。月经的正常与否，与脏腑气血的衰盛、冲任功能的是否正常密切相关。其中肾藏精、系冲任，为孕育之本源；肝藏血，调冲任，为女子之先天。若肾之精气充沛，肝之疏泄正常，则天癸旺盛，冲任调和，月事以时下，乃能摄精受孕。此外，脾胃为后天之本，经血化生之源，脾运健旺，化血有源，则能滋肾养肝，调和冲任而受孕。因此，孕育的生理病理，实与肝、脾、肾三脏的功能盛衰关系最为密切。个人认为治疗不孕症，应重视肝、脾、肾三脏的调治，临床可根据三脏病变的重点不同，分为肝肾亏损，脾肾两虚，肾虚肝热，气滞血瘀，湿热瘀阻，寒湿凝滞等六种类型辩证施治。一般说来，肝肾两虚者，以滋补肝肾
16、，养血和肝为主；脾肾两虚者，以补肾健脾，利湿通阳为主；肾虚肝热者，以滋养肾阴，清热柔肝为主；气滞血瘀者，以疏肝理气，活血化瘀为主；寒湿凝滞者，以温经散寒，理气活血为主；湿热血瘀者，以利湿解毒，破瘀通经为主。临床在辨证正确，治病求本的同时，用药也应照顾标症，以解决现有症状或原发疾病，这对调理月经有很大意义。因此，在治疗过程中，既要注意辨证，也要注意病理检查，使辨证与辨病相结合，也即注意一般治疗规律的同时，也要注意个别病人的病理特点，才能提高治疗效果。通过多年的临床观察，妇女行经前及排卵期乳房胀痛不可触按者，多见有不孕症。个人临床用药体会，补肾药多用女贞子、旱莲草、石楠叶、川续断、广寄生、菟丝子、炒杜仲等，其中阴虚有热者加元参、生地、寸冬、五味、青蒿、鳖甲、地骨皮等;肾阳不足，性欲衰退者，加仙茅、仙灵脾、金狗脊、鹿角霜等。肝血虚者，常用当归、杭芍、枸杞、萸肉、首乌、阿胶等；肝郁气滞者，常用柴胡、香附、木香、川朴等，其中乳房胀痛加青皮、王不留行、穿山甲；经期腹痛用川楝、元胡、乳香、没药等。常用活血化瘀药，如三棱、莪术、赤芍、泽兰
