脑梗塞的部位与预后的关系.ppt

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1、脑梗塞的部位与预后的关系额叶病变 颅神经麻痹颅神经麻痹:病灶侧嗅觉障碍,病侧视力可迅速下降,病灶侧嗅觉障碍,病侧视力可迅速下降,甚至完全消失。甚至完全消失。运动障碍运动障碍:额叶刺激性病变,出现对侧上、下肢或面额叶刺激性病变,出现对侧上、下肢或面部的抽搐部的抽搐杰克逊氏癫痫;全身性癫痫大发作;杰克逊氏癫痫;全身性癫痫大发作;反射异常反射异常:额叶运动前区病变,对侧出现强握反射、额叶运动前区病变,对侧出现强握反射、摸索反射、犬反射及早期出现对侧紧张性反射,对摸索反射、犬反射及早期出现对侧紧张性反射,对侧上肢勒李氏(侧上肢勒李氏(Leri)反射。)反射。额叶性共济失调额叶性共济失调:额叶病变,约半

2、数患者出现坐立、额叶病变,约半数患者出现坐立、行走障碍、转身不稳,易向病灶对侧倾倒。行走障碍、转身不稳,易向病灶对侧倾倒。运动性失语运动性失语:完全运动性失语,患者完全失去讲话能力,但发完全运动性失语,患者完全失去讲话能力,但发音及舌运动肌能良好;部分运动性失语,患者能发出一定言音及舌运动肌能良好;部分运动性失语,患者能发出一定言语,但词汇贫乏,言语缓慢,语法错误,常说错话。语,但词汇贫乏,言语缓慢,语法错误,常说错话。精神障碍精神障碍:早期出现近记忆力障碍,无记忆力尚保存。随病变早期出现近记忆力障碍,无记忆力尚保存。随病变进展,远记忆丧失,并出现表情淡漠、注意力不集中。情绪进展,远记忆丧失,

3、并出现表情淡漠、注意力不集中。情绪易波动,性欲冲动、激动、易怒为额叶病变的特征。易波动,性欲冲动、激动、易怒为额叶病变的特征。失写症、违拗症、木僵状态失写症、违拗症、木僵状态:患者不能听写和自动书写,即书患者不能听写和自动书写,即书写不能症。出现对于施加给患者的任何动作都是表示抗拒,写不能症。出现对于施加给患者的任何动作都是表示抗拒,即违拗症。亦出现木僵状态,患者不食不语,面部表情常固即违拗症。亦出现木僵状态,患者不食不语,面部表情常固定不变,对内外刺激无反应。这种状态可持续数小时、数周、定不变,对内外刺激无反应。这种状态可持续数小时、数周、数月。数月。康复:额叶病变一般来说影响肢体运动功能的

4、不多见,但是康复:额叶病变一般来说影响肢体运动功能的不多见,但是能引起肌张力增高,共济失调,可出现失语,预后很差,治能引起肌张力增高,共济失调,可出现失语,预后很差,治疗期间注意面部及四肢的抽搐,如出现以放松手法治疗。疗期间注意面部及四肢的抽搐,如出现以放松手法治疗。颞叶病变颞叶病变 颞叶癫痫:患者表现发作性记忆力障碍,神志恍惚,言语错乱,精神运动性兴奋,情绪和定向力障碍、幻觉、错觉等。自动症:表现为发作性无意识地自伤、伤人、冲动、毁物等精神运动性兴奋,以及不自主地咀嚼,反复吞咽、口唇乱动、发作性头眼扭转,摸索等无目的动作。失语症:Broca氏区及颞叶后部Wernicke氏区与顶叶缘上回的移行

5、区损害时,分别产生运动性失语及感觉性失语。听觉障碍:双侧颞横回病变,出现听觉障碍,表现为皮质性聋。瘫痪:颞叶病变侵犯运动区时,出现对侧中枢性面瘫或上肢瘫,包括面肌在内的偏瘫或下肢瘫。共济失调与眩晕:患者表现为躯干性共济失调,站立与行走障碍,手指出现指空现象。颞叶弥散性病损,出现主动性眩晕,并常伴有幻觉。康复:颞叶损伤最典型的表现为无意识动作过多,配合程度差,一般都伴有失语。顶叶病变感觉障碍:可出现对侧偏身的发作性异常感觉,损伤严重时出现皮层性感觉障碍(复合感觉)运动障碍:可出现上运动神经元性瘫痪和尿便障碍失用症:病变部位在优势半球时可表现为失用症,也可出现Gerstmann综合症(失用、失算、

6、左右不分、不认手指)康复:利用神经肌肉本体感觉促进技术增加患者的深感觉及浅感觉的恢复,以先恢复关节本体感觉为主,治疗时应注意增加患者对位置感、空间感的认识,有必要时加强实用性和算数的能力。枕叶病变双眼全盲眼底正常,视觉诱发电位(VEP)检查异常,有助于与伪盲及癔病鉴别。单纯的内囊损伤很少见一般都是周围部位损伤累计内囊损伤,典型的损伤症状是“三偏征”偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲(说法不一,是不是真的存在有待考证)康复:病变涉及到内囊一般来说肢体运动障碍比较严重,预后比较差,尽量保证恢复患者的生活自理能力。内囊损伤意识障碍 意识障碍是较为常见的症状,临床上患者多无明显症状,约有3/4的患者无病灶性神经

7、损害症状,或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。部分基底节脑梗死,可影响脑功能,导致智力进行性衰退,最后导致脑血管性痴呆。还可以有幻觉、妄想等精神异常以及感觉异常,大部分病人的智商值低于正常,且与病人的昏迷时间相关。基底节病变 运动障碍 患者运动功能异常与锥体束损伤有关。血肿累及内囊后肢或脑室周围白质者运动功能的恢复较差。锥体外系损害症状也较为常见,表现为肌张力异常,不自主运动等。偏侧肌张力异常常是尾状核或壳核损害的表现,而不自主运动以苍白球损害较为常见。常见的异常运动包括震颤、舞蹈样运动、扭转痉挛、手足徐动和半身投掷样运动等,基底节病变区痉挛主要有两种表现一

8、类主要表现为震颤、运动少、肌张力增高,如如帕金森;另一类是运动过多,上肢和头部无目的不自主运动,肌张力低下,如舞蹈症。语言障碍 可以表现语言功能障碍,如失语,构音障碍,命名不能,言语韵律缺失、左侧复视,疾病失认等。多数病人的语言障碍均可有不同程度的恢复。康复:基底节损伤临床上较为常见,主要功能障碍体现在痉挛和而异常的模式方面,上肢尤为明显。1.迟缓期:鼓励患者做一些无重力运动,上肢尽量减少联带运动的形成,下肢以股四头肌力量训练为主。ps:防止膝过伸以迟缓期训练为主(痉挛期运动控制能力相对减弱)。关于膝过伸至今说法不一,一般主流两种说法:股四头肌力量弱;帼绳肌无力,踝关节尽量以诱发分离动作为主,

9、防止联带运动加重。2.痉挛期:以分离运动训练为主,此期痉挛加重、联带运动明显,禁止做强度大的力量训练,力量训练以弱势肌群为主,上肢分离运动主要以前屈、外展为主,减少胸大肌的联带运动,尽量诱发腕部的背屈运动(注意前臂和腕部的分离运动),下肢以一些静止性动作为主(扎马步、弓步)。重心转移的训练:支撑相和摆动相的训练、站立位平衡训练,骨盆旋转的练习,步行动作的分解动作,躯干肌的痉挛常被忽视,躯干肌痉挛能造成站立位不稳定,两侧躯体受力程度不同,重心转移困难。丘脑病变 除三偏症外,眼球运动比较突出,存在意识障碍,感觉障碍比较重,后期可出现丘脑性疼痛。康复:丘脑病变影响的感觉障碍以浅感觉为主,以Rood治

10、疗方法为主,症状严重时也可挤压关节以改善感觉。训练时多注意引导动作的出现。脑干病变脑干包括中脑、脑桥和延髓三部分1.中脑症状群(1)眼球运动障碍:中脑的动眼神经核、滑车神经核及四叠体三个部分之一或全部发生病变时,出现动眼神经及滑车神经的麻痹,两眼球上视、下视瘫痪。(2)感觉障碍:脑干病变同时侵及内侧丘系及脊髓丘脑束,则出现病灶对侧半身各种感觉障碍,包括痛、温、触觉及深感觉障碍。(3)运动障碍:脑干病变时出现病灶对侧中枢性面神经、舌下神经及中枢性上下肢瘫痪。中脑的大脑脚发生病变时,常侵及动眼神经的髓内或髓外根,而出现Weber综合征,即病变侧动眼神经瘫痪和对侧中枢性瘫痪。中脑红核、黑质损伤,则出

11、现不随意运动,肌张力减低或增高。出现去大脑强直时,全身肌张力显着增高。(4)瞳孔异常:动眼神经的缩瞳核及其纤维受损,病侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失。(5)Claude症候群:中脑背侧部近于大脑导水管处病变,同时伴有小脑结合臂的损害时,表现同侧动眼神经麻痹,对侧上下肢共济失调等小脑症状及体征。(6)精神及睡眠障碍:中脑被盖部病变损害了中脑网状结构,表现为中脑幻觉。患者在黄昏时引起幻视或感觉性幻觉。如看到活动的动物、人体、瑰丽景色,患者自知力缺如,并常以此为乐,可伴有嗜睡、感觉障碍。2.脑桥症状(1)颅神经症状:脑桥病变引起的三叉神经症状以病灶侧面部感觉障碍为主,角膜反射减低或丧失,同侧咀嚼肌萎

12、缩且肌力弱,张口下颌偏向患侧,外展神经麻痹,眼球内斜。(2)感觉障碍:感觉障碍程度不一,有的完全缺失,有的轻度减退。股体感觉障碍及面部感觉可以呈交叉状态。肢体感觉症状又表现为分离性感觉障碍。(3)运动麻痹:多于病灶对侧出现偏瘫。脑桥下部病变时,病侧出现面神经麻痹,对侧出现偏瘫,同时病灶侧尚有外展神经麻痹。(4)小脑症状:小脑症状为为脑桥病变重要的症状之一,脑桥与小脑关系密切,脑桥病变时病灶侧出现共济失调及其他小脑症状。(5)精神及睡眠障碍:脑桥病变因损伤脑干网状结构可出现精神障碍、智力下降及睡眠障碍,起初淡漠、嗜睡、悲痛易哭、继之则好动,语言讷吃。3.延髓症状群(1)肢体瘫痪:延髓锥体束交叉上

13、方病变时,病灶对侧上下肢出现中枢性瘫痪,伴肌张力增高,腱反射亢进,锥体束征阳性。锥体交叉处病变时,出现上下肢交叉性瘫痪,病侧上肢瘫,对侧下肢瘫。(2)感觉障碍:延髓病变损伤感觉传导路时,多出现病变对侧肢体的分离性感觉障碍。病灶损害双侧内侧丘系时,可出现双侧深感觉障碍。(3)颅神经障碍:延髓病变时,可出现第、对颅神经的损害症状。表现为吞咽困难、声音嘶哑、舌肌萎缩等。(4)小脑症状:延髓病变侵及绳状体,则发生同侧小脑症状,表现为肌张力减退,平衡不稳、患者向病侧倾倒。(5)植物神经症状:一侧延髓病变可出现霍纳氏征,即眼球内陷、瞳孔及眼裂变小。常伴有汗液、唾液分泌过多。延髓呼吸中枢损伤可出现呼吸节律紊乱,甚至出现呼吸停止。心血管中枢障碍则表现为心动节律紊乱及血压升高。(6)精神症状:延髓病变的患者可出现阵发性焦虑,且常于夜间发作。有的出现幻视及错认。脑梗塞能造成认知功能障碍 脑梗塞会造成认知功能障碍(即人变傻或智力下降)。这与脑梗塞的部位有关。一种是直接损害认知功能相关的皮层;另一种是反复发生小范围的脑梗塞,造成认知功能相关皮层损害(即血管性痴呆)。其次,脑梗塞不是因为脑萎缩而变傻的,如上述,是通过损害认知功能相关皮层表现的。最后,患者的表现更像是血管性痴呆。老年性痴呆的诊断必须排除血管性痴呆。

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