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1、腹腹 部部 损损 伤伤Abdominal Trauma 3第一节第一节 概述概述范畴范畴:腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点特点:发生率高发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广涉及面广:包含多系统的脏器和组织；包含多系统的脏器和组织；伤情复杂伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大危险性大:大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。4分类分类 闭合伤闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有撞击
2、、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。有更重要的临床意义。开放伤开放伤:腹膜是否破损？腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤医源性损伤:如内窥镜检查。如内窥镜检查。5病因病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向用力方向内脏解剖特点、功能状态、病理改变内脏解剖特点、功能状态、病理改变6临床表现临床表现 空腔脏器破裂空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。，主要表现为弥漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等
3、，可出现腹胀、肠鸣音减即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚。伤，腹膜炎出现较晚。实质脏器或大血管损伤实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内，主要表现为腹腔内(或腹膜后或腹膜后)出血，即失血性休克。出血，即失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。重。移动性浊音阳性。v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。v腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显
4、，易掩盖腹部伤，延误诊断。掩盖腹部伤，延误诊断。7诊断诊断 受伤史受伤史:受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。用部位；伤后急救处理经过。症状与体征症状与体征:开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。诊断步骤诊断步骤:有无内脏损伤有无内脏损伤哪类脏器损伤哪类脏器损伤有无复合伤有无复合伤诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。闭合性腹部损伤诊断闭合性腹部损伤诊断8有无内脏
5、损伤有无内脏损伤早期失血性休克；早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音；气腹或有移动性浊音；便血、呕血或尿血；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。直肠指检有波动感或指套血染。9哪类脏器损伤哪类脏器损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤提示系泌尿系
6、统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛同侧肩部牵涉痛)者，提者，提示上腹脏器示上腹脏器(肝或脾肝或脾)损伤损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 10有无复合伤有无复合伤腹部以外的合并伤腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤11辅助检查辅助检查 三大常规；血、尿淀粉酶；三大常规；血、尿淀粉酶；X线检查线检查:伤道造影伤道造影(sinography)、血管、血管造影、胸腹平片造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影；膜后积气
7、等；选择性动脉造影；超超:实质脏器准确率在实质脏器准确率在90%以上。以上。1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于于B超超12诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis)诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%以上以上禁忌证禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类脏器损伤13腹腔穿刺腹腔穿刺14腹腔灌洗腹腔灌洗15诊断性诊断
8、性剖腹探查术指针剖腹探查术指针腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体膈下游离气体 胃肠出血胃肠出血RBC进行性下降进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 16剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项 边抢救、边问诊、边检查；边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗首先发现
9、并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；阻、张力性气胸等；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；诊断不明者需严密观察。诊断不明者需严密观察。注意探查顺序注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。后壁。处理原则处理原则:先止血后修补，先重后轻先止血后修补，先重后轻 病病 例例患者，男，患者，男，7岁。主诉：跌伤岁。主诉：跌伤8小时。小时。病史病史:8小时前，患儿不慎从小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后
10、出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无无昏迷，无咯血，既往史无特殊。昏迷，无咯血，既往史无特殊。检查检查:T36.8，P120次次/分，分，R26次次/分，分，BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次次/分
11、，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移 动 性 浊 音 阳 性，肠 鸣 音 减 弱。血 常 规移 动 性 浊 音 阳 性，肠 鸣 音 减 弱。血 常 规：RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血。腹穿抽出不凝血2ml。1.写出本病的诊断及诊断依据写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则拟出治疗原则1.1.诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂 失血性休克失血性休克 依据依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛受伤
12、史左季肋痛，呈隐痛 P120P120次次/分，分，R26R26次次/分，分，BP10/6kpaBP10/6kpa，表情淡，表情淡漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2ml2ml，RBCRBC降低。降低。2.2.立即进行剖腹探查术立即进行剖腹探查术18治疗治疗 现场急救现场急救:优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂迅速建立静脉通道，及时补液输血迅速建立静脉通道，及时补液输血妥善处理伤口，及时止
13、血、包扎、固定妥善处理伤口，及时止血、包扎、固定1920非手术治疗非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不随便搬动患者不使用镇痛剂不使用镇痛剂禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压抗休克抗休克广谱抗生素广谱抗生素 21确定性手术治疗确定性手术治疗:剖腹探查剖腹探查手术前准备手术前准备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u 1500u。手术手术:经右腹直肌切口或正中切口经右
14、腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流生理盐水冲洗腹腔，放置引流术后处理术后处理:禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症功能及营养、防治感染、处理并发症22第二节第二节 常见腹部创伤常见腹部创伤 腹壁损伤腹壁损伤闭合伤闭合伤常见挫伤和血肿。常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理；挫伤不需要处理；血肿为不移动的触痛性包块，血肿为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤开放伤
15、非穿透性伤应行清创术；非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创。穿透性伤应先剖腹探查，后清创。23脾破裂脾破裂splenic rupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官。腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脏长约脾脏长约1274cm，重约，重约150200克，被克，被9、10、11肋所掩盖。血流量肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血，单纯伤主要危险大出血，单纯伤10死亡率。死亡率。包膜下破裂包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂被膜完整、实质撕裂)、中央破、中央破裂裂(实质内破裂实质内破裂)和真性破裂和真性破裂(实质实质+被膜被膜)，后，后者最为常见。者最为常见。损伤特点损伤特点:闭合
16、伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。24脾脏损伤脾脏损伤:保守治疗保守治疗适应证适应证:血液动力学稳定；血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。能排除腹内其它脏器伤可能。25脾脏损伤脾脏损伤:分级分级级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂断裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂26脾脏损伤分级与治疗方法选择脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗非手术治疗 粘合凝固止血粘合凝固止血 缝合修补术缝合修补术 脾部分切除术脾部分切除术 脾破裂捆扎脾破裂捆扎 脾动脉结扎脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植全脾切除自体脾组织移植 27脾脏损伤脾脏损伤:手术方法手术方法脾切除术脾切除术
