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1、肠肠梗梗阻阻肠梗阻（肠梗阻（INTESTINAL OBSTRUCTION）v概述 发病情况：外科急腹症中第三位。定义：任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。死亡率：绞窄性肠梗阻高达10%。肠梗阻（肠梗阻（INTESTINAL OBSTRUCTION）v分类 按肠梗阻发生的原因分类：机械性肠梗阻：较常见。是由于器质性病变导致肠腔变小，肠内容物通过发生障碍。其病因为虫团、粪块、结石和异物堵塞管胶，肠管扭转、嵌顿于疝囊颈、粘连带压迫和牵扯，以及肿瘤和其它腹腔内肿块使管腔受压；或因肿瘤、套叠、炎症所致的肠壁病变。动力性肠梗阻：因神经抑制或毒素作用使肠蠕动丧失或肠管痉挛，使肠内容物的运行停止，而并无
2、机械性梗阻。血运性肠梗阻：少见，是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运发生障碍而失去动力。肠梗阻（肠梗阻（INTESTINAL OBSTRUCTION）v分类 按有无血运障碍分类：单纯性肠梗阻：仅有内容物通过受阻，而肠管并无血运障碍。绞窄性肠梗阻：可因肠系膜血管血栓形成、栓塞或受压而使相应肠段发生急性缺血；或单纯性梗阻时因肠管高度膨胀，肠管小血管受压，而导致肠壁发生血运障碍。按梗阻的部位分类：高位小肠梗阻-空肠梗阻。低位小肠梗阻-回肠梗阻。结肠梗阻。肠梗阻（肠梗阻（INTESTINAL OBSTRUCTION）v临床表现 腹痛：机械性肠梗阻表现为腹部阵发性绞痛，这是由于要克服梗阻，肠管蠕动
3、加剧所引起的，腹痛发作时可伴有肠鸣。如果腹痛的间歇期不断缩短，甚至成为持续性腹痛，可能是绞窄性肠梗阻的表现。呕吐：肠梗阻的早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液；一般认为，梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁；而低位梗阻和结肠梗阻，呕吐出现迟而少；吐出物可呈粪样。腹胀：出现较晚。高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻和结肠梗阻则腹胀明显。肛门停止排气排便：完全性肠梗阻发生后，病人多不排气排便。但有少数病人在梗阻以下尚残存粪便和气体，仍可排出，故不能因此而否定肠梗阻的存在。肠梗阻（肠梗阻（INTESTINAL OBSTRUCTION）v 体检体检 一般呈急性痛苦面容，早期生命体征一般变化不大。晚期可出现
4、体温升高、呼吸急促、血压下降、脉搏增快等表现。腹部体征：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀；单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数病员可触及包块。蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索状团块；当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音；绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失 低位梗阻时直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。肠梗阻（肠梗阻（INTESTINAL OBSTRUCTION）v诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 是否有
5、肠梗阻存在：根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。机械性还是麻痹性梗阻：前者多须手术，后者常不必手术，故鉴别十分重要。诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。单纯性还是绞窄性梗阻：两者鉴别的重要性在于，绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；病程早期即出现休克，并
6、逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。通常根据上述特点，绞窄性肠梗阻与单纯性肠梗阻的鉴别没有多大困难，但有时也有肠绞窄而临床表现不突出，以致未能及时手术，造成肠坏死、腹膜炎者，此种情况最常见于粘连索带引起的肠壁切压坏死，以及仅有肠壁部分绞窄的Richter氏嵌顿性疝，因此单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹痛仍不减轻者，应考虑施行剖腹探查术。肠梗阻（肠梗阻（INTESTINAL OBSTRUCTION）v 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 是小肠梗阻还是结
7、肠梗阻：因为结肠梗阻可能为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，故鉴别甚为重要。高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。是部分性还是完全性肠梗阻：部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气。恶性肠梗阻（恶性肠梗阻（MBO）v定义 指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法
8、解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻，患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且可能还要承受因放弃治疗，或持消极态度所致的精神痛苦。研究显示，对于不能手术解除的恶性肠梗阻，采用合理治疗措施，可以有效缓解症状，改善患者的生活质量。恶性肠梗阻（恶性肠梗阻（MBO）v恶性肠梗阻的发病情况 国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%51%)、结直肠癌(10%28%)和胃癌(30%40%，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高)。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，大
9、于20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%。恶性肠梗阻（恶性肠梗阻（MBO）v恶性肠梗阻的病因 癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。非癌性病因：如术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄及腹内疝，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者，也需要考虑非癌
10、性病因导致MBO的可能。恶性肠梗阻（恶性肠梗阻（MBO）v恶性肠梗阻的病理类型 机械性肠梗阻：这是MBO最常见的病理类型。病理亚型包括：肠腔外占位性MBO，由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致；肠腔内占位性MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致；肠壁内占位MBO，如皮革肠(intestinal linitus plastica)MBO。功能性肠梗阻：又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)、慢性假性肠梗阻(CIP)、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所
11、致的麻痹性肠梗阻。恶性肠梗阻（恶性肠梗阻（MBO）v恶性肠梗阻的病理生理变化 肠道内液体分泌吸收平衡破坏是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。正常情况下，消化道分泌消化酶、胃肠液、电解质等促进营养物质吸收。人体消化腺每天分泌入肠腔的液体总量约8000 ml。肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位，导致梗阻近段肠腔扩张。积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌。肠腔扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降；同时肠壁表面积增大，肠腔内液体分泌量进一步增加，形成分泌扩张分泌的恶性循环。尽管肠道运动不能使肠内容物通过，但肠道仍然持续不协调蠕动，这进一步加重肠梗阻近端肠道的扩张。梗阻肠道
12、的“扩张分泌运动”活动引发了MBO一系列临床症状(图1)。图图1 1恶性肠梗阻引起胃肠道症状的恶性肠梗阻引起胃肠道症状的“扩张扩张-分泌分泌-运动运动”过程过程肠腔内容物部分或完全通过障碍肠腔内容物增加肠道扩张肠道收缩绞痛肠道上皮表面积肠分泌物增加：H2O、Na+、Cl-恶心、呕吐症状持续性腹痛肠腔高压状态引起上皮损伤炎症反应产生炎症介质：前列腺素血管活性肠肽疼痛介质肠壁充血水肿恶性肠梗阻（恶性肠梗阻（MBO）v恶性肠梗阻的病理生理变化 梗阻肠腔内压增高，导致肠壁静脉回流障碍，毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血水肿。随着病情进展，肠壁动脉血运受阻，动脉内血栓形成，肠壁坏死、穿孔。肠壁充血水肿还可导
13、致前列腺素(PG)、血管活性肠肽(VIP)等炎性因子分泌增多，从而增加细胞膜通透性，进一步加剧肠腔内液体的积聚。同时，肠梗阻部位的炎性反应还可引起肿瘤水肿，瘤体增大，进一步导致病情恶性循环。肠腔内大量液体积聚，细菌繁殖，引起全身病理生理病变。临床表现为水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、细菌毒素入血、感染、中毒，病情严重时引起多器官功能衰竭，最终导致休克、死亡。恶性肠梗阻的常见症状和特点恶性肠梗阻的常见症状和特点症状症状性质性质梗阻部位和原因梗阻部位和原因特征性表现特征性表现呕吐呕吐间歇性或持续性间歇性或持续性十二指肠、小肠梗阻多十二指肠、小肠梗阻多见，出现早，大肠梗阻见，出现早，大肠
14、梗阻在晚期也可出现呕吐在晚期也可出现呕吐胆汁样呕吐物大多无臭味，提示梗胆汁样呕吐物大多无臭味，提示梗阻部位为上腹部。阻部位为上腹部。难闻的、粪便样呕吐物可以是结肠难闻的、粪便样呕吐物可以是结肠梗阻的首发症状。梗阻的首发症状。恶心恶心间歇性或持续性间歇性或持续性绞痛绞痛程度和部位因梗程度和部位因梗阻近端扩张肠道阻近端扩张肠道的不同而变化的不同而变化肠腔内气体和液体蓄积；肠腔内气体和液体蓄积；小肠梗阻时，脐周剧烈疼小肠梗阻时，脐周剧烈疼痛，间歇期短；大肠梗阻痛，间歇期短；大肠梗阻时，疼痛较轻，位置较深时，疼痛较轻，位置较深，间歇期较长。，间歇期较长。急性发作的剧烈疼痛，逐渐加重或急性发作的剧烈疼痛
15、，逐渐加重或疼痛部位固定，可能提示穿孔或回疼痛部位固定，可能提示穿孔或回、结肠绞窄；腹部触诊时疼痛加重、结肠绞窄；腹部触诊时疼痛加重，可能提示腹膜刺激或肠穿孔。，可能提示腹膜刺激或肠穿孔。持续腹痛持续腹痛程度和部位可变程度和部位可变由腹膨胀、肿瘤和（或由腹膨胀、肿瘤和（或）肝脏肿大造成）肝脏肿大造成口干口干常与抗胆碱药不良反应常与抗胆碱药不良反应或口腔护理不够相关，或口腔护理不够相关，也可能与严重缺水、代也可能与严重缺水、代谢异常有关谢异常有关便秘便秘间歇性或持续性间歇性或持续性完全性肠梗阻时，排便和排气消失；不完全性肠梗阻时，排便和排气消失；不全性肠梗阻时则间歇出现不排便全性肠梗阻时则间歇出
16、现不排便腹泻腹泻肠道细菌导致粪便液化肠道细菌导致粪便液化表现表现恶性肠梗阻（恶性肠梗阻（MBO）v诊断要点(1)恶性肿瘤病史 (2)既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；(3)间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；(4)腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；(5)腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。恶性肠梗阻（恶性肠梗阻（MBO）v 治疗l 治疗总则 治疗目标：改善生活质量。治疗原则：个体化姑息治疗。应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。治疗方法：手术治疗、药物和其他姑息治疗。l 手术治疗 手术治疗仍然是MBO主要的治疗方法之一，但应严格掌握手术指征。仅适用于机械性梗阻和(或)肿瘤局限、单一部位梗阻，并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。对于经过选择的适宜患者，手术可以达到最佳的缓解症状、提高生活质量和延长生存时间的目的。研究显示，在手术治疗受益的患者中，手术治疗的无梗阻生存时间略优于药物治疗。但对一些不适于进行手术治疗的MBO患者，手术不但没有治疗作用，反而会给
