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1、CKD营养风险筛查与营养评估营养风险筛查与营养评估-临床医生临床医生临床病态营养研究所临床病态营养研究所2营养不良 营养不良营养不良是指能量、蛋白质和其他营养素失衡失衡引起的一种的营养状况，可对组织机体的形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可观察到的不良影响。蛋白质-能量营养不良 营养过剩 营养不足 微量营养素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中较为普遍，营养状况良好及肥胖者也可发生）3营养过剩与营养不足肾血管疾病的营养风险评估v先天性肾动脉狭窄vARASv大动脉炎（Takayasu disease）v纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia FMD）v
2、动脉瘤v动脉栓塞v创伤性、肿瘤性压迫v主动脉缩窄、结节性动脉炎评估要点v限制盐分摄入量v限制蛋白质摄入量v限制能量摄入量v避免服用肾损害药物（中药和西药）v定期复查肾功能能v定期评价营养状况遗传性肾脏病的营养风险评估vAlport综合征v先天性肾病综合症vFabry氏病v指甲髌骨综合征v家族性FSGSv遗传性肾小管疾病评估要点v盐分摄入量v蛋白质摄入量v能量摄入量v药物使用（中药和西药）v定期复查肾功能v定期评价营养状况原发性肾小球疾病的营养风险评估v1-2期主要评估盐分摄入、蛋白质摄入、能量摄入及服药管理v3-4期主要评估盐分摄入、蛋白质摄入、能量摄入和服药管理v4-5期除了以上评估外，还要
3、兼顾营养不良评估v5期以后主要管理营养不良风险类类 别别分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/d)(g/kg/d)酮酮 酸（开同酸（开同）(g/kg/d)(g/kg/d)热热 量量(kcal/k(kcal/kg/d)g/d)其他元素其他元素透析前透析前非非DNDNCKD 1,2CKD 1,2期期0.80.8/30-3530-35维生素维生素叶酸叶酸 磷磷800mg/d800mg/dCKD 3CKD 3期期 GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 20.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降 GFRGFR 25ml/min 25ml/min1.73m1.7
4、3m2 20.4 0.4 (如病人可耐受如病人可耐受)0.20.2DNDN进入临床肾病期进入临床肾病期0.80.8/30-35 30-35 (2(2型型DMDM肥胖者肥胖者热量适热量适当减少当减少)当当GFRGFR开始下降开始下降0.60.60.120.12透析透析后后维持性血液透析（维持性血液透析（MHD)MHD)1.21.20.120.1230-3530-35维生素维生素叶酸叶酸铁铁 维持性腹膜透析（维持性腹膜透析（CPD)CPD)1.2-1.31.2-1.3糖尿病肾病的营养风险评估v糖尿病（有肾病家族史、老年、高血压）v早期糖尿病肾病v中期糖尿病肾病（临床）v晚期糖尿病肾病高血压病肾病的
5、营养风险评估v基本与原发性肾小球疾病相同v特点：年龄偏大，容易出现营养不良，可能合并其他系统性疾病肾移植患者的营养风险评估v按照CKDIII-IV期的营养管理v强调在限制蛋白质摄入的情况下，满足机体能量和微量营养素的需求v避免肥胖v控制高血压v避免高尿酸血症v避免肾损害药物终末期肾脏病营养风险评估v透析导入期的教育v重点关注营养不良风险v根据年龄设计个体化的营养干预方案16v概念：营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生的风险v营养风险筛查:发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时临床结局将明显得到改善v原因：营养不良增加并发症是不能接受的 没有普遍被接受的营养不良的筛查系统 什么患者可以从营
6、养支持中获益v工具：50余种 美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA 欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002营养不良风险与筛查营养不良风险与筛查17NRS2002营养风险筛查营养风险筛查+年龄年龄原发疾病原发疾病体质指数体质指数3月内体月内体重变化重变化一周饮食一周饮食变化变化18筛查项目是否1BMI5%或食物摄入比正常需要量低25%50。轻度 1分需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者中度 2分一般情况差或2个月内体重丢失5%或者食物摄入比正常需要量低50%75。中度 2分需要量中度增加：腹部大手术，卒中，重度肺炎，
7、血液恶性肿瘤重度 3分BMI5%（或3个月体重下降15）或者前一周食物摄入 比 正 常 需 要 量 低75%100。重度 3分需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值分值总分年龄 超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）总评分计算方法：疾病严重程度评分总评分计算方法：疾病严重程度评分+营养状态受损评分年龄评分营养状态受损评分年龄评分￥。第二步：第二次营养筛查第二步：第二次营养筛查20通过评分中对于疾病严重程度的定义通过评分中对于疾病严重程度的定义v1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补
8、。v2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。v3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。21NRS营养风险筛查结果营养风险筛查结果v结论：结论：v总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。v总分值3分：每周复查营养风险筛查。22NRS2002风险筛查优点风险筛查优点根据150个临床对照研究分析的结果制定ESPEN2002指南前瞻临床干预研究证实简单易行(3个项目)快速(5分钟)23营养风险的评估营养风险的评估确定与肠外营养有关的并发症的出
9、现（如局部/系统感染，伤口愈合不好，吻合口开裂住院时间变长）不是评价病人的营养状态没有出现营养不良的指征，但有出现营养不良的预测指标24临床专科临床专科NRS2002NRS2002适用适用率（率（%）营养不良营养不良（%）营养不良风营养不良风险（险（%）普外普外99.799.712.412.429.029.0呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.9消化消化95.895.827.227.246.846.8肾内肾内95.195.130.030.043.043.0神经神经86.786.711.311.337.837.8总计总计/平均平均95.795.718.718.738.638.6
10、国内住院患者营养风险国内住院患者营养风险中国临床营养杂志 2006,14:263 血液透析患者的营养风险评估v血液透析患者的营养风险评估与CKD5期相同，主要管理营养不良v应该特别重视水分和盐分管理v要考虑到透析过程中营养素的丢失v更密切的营养风险筛查间隔v积极的营养支持干预腹膜透析患者的营养风险评估v营养风险评估参照血液透析患者v主要腹透液中吸收的能量（500-700Kcal/day），透析液蛋白质丢失量多余血透v腹膜透析患者活动度较小27人体测量人体测量生化及实验生化及实验室检查室检查综合评价综合评价指标指标人体组分人体组分检查检查临床检查临床检查营养状况评估营养状况评估28营养评估营养评
11、估临床检查临床检查病史采集病史采集29体重体重身高身高体质指数体质指数皮褶厚度皮褶厚度与臂围与臂围营养评估营养评估人体测量人体测量30营养评价营养评价人体测量人体测量v体重体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的20%v体质指数（）体质指数（）体重身高（米）v三头肌皮褶厚度（）三头肌皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量v上臂肌围（上臂肌围（AMC）上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm)营养评估营养评估人体测量人体测量31营养成分的血液浓度营养成分的血液浓度营养代谢产物的测定营养代谢产物的测定吸收代谢相关酶活性吸收代谢相关酶活性头发指甲中营养素头发指甲中营养素临床应用较多临床应
12、用较多的是的是血清蛋白血清蛋白测定测定营养评估营养评估生化及实验室检查生化及实验室检查32v白蛋白白蛋白：半衰期1421天，正常值：3555g/L 2834轻度不足；2127中度不足；21重度不足v转铁蛋白转铁蛋白：半衰期810天，正常值24g/L 1.52.0轻度不足；1.01.5中度不足；1.0重度不足v前白蛋白前白蛋白：半衰期23天，正常值0.20.4g/L 0.160.2轻度不足；0.10.15中度不足；90%为正常 80%90%表示瘦组织群轻度消耗 60%80%表示瘦组织群中度消耗 60%表示瘦组织群轻度消耗v是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标 生化及实
13、验室检查生化及实验室检查肌酐身高指数（肌酐身高指数（CHICHI）34v总淋巴细胞计数（总淋巴细胞计数（TLC）：是评价细胞免疫功能的简易方法。正常值：（2.53.0）109/L 轻度营养不良：（1.51.8）109/L 中度营养不良：（0.91.5）109/L 重度营养不良：0.9 109/Lv迟发性皮肤过敏反应迟发性皮肤过敏反应v补体水平测定补体水平测定 生化及实验室检查生化及实验室检查免疫功能免疫功能35v生物电阻抗原理测量v8点电极接触法测量v多频检测 v人体部位分析测定 营养评估营养评估人体组分检查人体组分检查36营养风险筛查与评估的综合应用营养风险筛查与评估的综合应用沟通沟通监测与监测与结果结果评估评估筛查筛查37评估评估监测监测营养评估并制定病人的营养治疗计划营养治疗过营养治疗过程中严密监程中严密监测（营养摄测（营养摄入量，体重入量，体重和机能，可和机能，可能副作用等）能副作用等）沟通沟通参与营养治疗的医护人员应进行及时的交流筛查筛查在专业人员指导下，实行快速简单的筛选营养风险筛查与评估的综合应用营养风险筛查与评估的综合应用
