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1、临床合理用血知识培训临床合理用血知识培训什么是合理用血？1.只给病人输注其需要的血液成分只给病人输注其需要的血液成分2.输血疗效显著大于输血负面影响时才应输输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血血3.负面影响程度可以接受负面影响程度可以接受4.重视输血的量效关系重视输血的量效关系u提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力）u纠正机体凝血功能障碍 补充血小板 补充凝血因子u提升胶体渗透压和补充与维持血容量？u增强机体抗感染能力 临床输血的基本要求临床输血的基本要求-合理有效合理有效为何必须合理用血？血液资源宝贵WHO 安全输血三大战略之一献血制度处于向无偿献血过渡期筛选检测不能做到绝对可靠q窗口
2、期q试剂敏感性q操作误差 有些病毒还没有检测或还不知道临床存在不合理输血q不必要的输血：保险血，营养血，人情血q输新鲜血，全血，不愿意输血液成分q输血剂量不够避免一切不必要的输血避免一切不必要的输血减少输血需求q积极防治贫血q止血和减少手术中出血严格掌握适应症q杜绝人情血和营养血q减少和避免保险性输血合理有效用血的目的合理有效用血的目的某媒体某媒体2011年报道年报道7据报道，国内据报道，国内30多家医院，多家医院，5000份病历调查份病历调查8某省某省2010年底年底40家三级医院调查家三级医院调查不合不合格数格数内科内科妇产妇产科科普外普外科科骨外骨外胸外胸外神经神经外外无适无适应症应症输
3、血输血1482818.9%149.5%4530.4%3926.4%1510.1%74.7%输血输血后无后无疗效疗效分析分析781114.1%810.3%2228.2%2532.1%67.7%67.7%9提高认识，统一思想提高认识，统一思想走出去，向世界先进看齐走出去，向世界先进看齐到欧洲著名的无血医院到欧洲著名的无血医院德国法兰克福西北医院考察德国法兰克福西北医院考察合理有效用血措施措施一：全院动员，营造氛围措施一：全院动员，营造氛围切实转变基本观念有些错误观念仍然根深蒂固切实转变基本观念有些错误观念仍然根深蒂固措施二：措施二：认真学习落实临床输血技术规范严格掌握输血适应症，做好输血疗效评价是
4、血严格掌握输血适应症，做好输血疗效评价是血液工作重中之重！液工作重中之重！只有这样，才能达到科学合理安全输血。只有这样，才能达到科学合理安全输血。对四川对四川199家二级和家二级和16家三级医院临床输血知识调查家三级医院临床输血知识调查14措施三：加强管理，严格审批措施三：加强管理，严格审批 北京协和医院节约用血管理措施采取临床用血分级管理，主治医师以上有资格申请用血。主治医师3个单位，副主任医师10个单位需报医务处审批。纳入绩效考核q临床用血的合理性q临床用血规范执行情况 加强输血科信息化管理水平q临床用血管理到人措施四：探索研究，技术创新措施四：探索研究，技术创新措施五：措施五：积极倡导成
5、分输血成分输血原则：成分输血原则：病人缺什么输什么。根据病人的实际需要补充相应的血液成分，避免输入不需要的血液成分：避免导致循环量过剩、同种异体免疫、血浆蛋白过敏等不良反应。成分输血目的：成分输血目的：提高输血疗效,降低输血不良反应。临床统计资料：临床统计资料：需要输血的病人90%以上为一种或几种血液成分缺乏，70%左右仅仅需要红细胞成分。成份输血成份输血 减少副作用和不良反应 减少经输血传播病毒的危险减少经输血传播病毒的危险 病毒在各血液成份中的分布不均 白细胞 Cryo 血浆血小板红细胞 为病毒灭活创造条件 减少输入可引起输血反应和过敏反应的血液成份减少输入可引起输血反应和过敏反应的血液成
6、份 白细胞 血浆蛋白输血前评估的主要内容输血前评估的主要内容（一）患者是否符合用血的条件（一）患者是否符合用血的条件1.急性大量出血病人和手术中用血病人。2.慢性出血导致Hb50-60g/L的病人。3.血液病、各种血细胞减少及各种疾病引起的血小板和凝血因子异常导致的出凝血障碍病人。4.严重烧伤病人。输血前评估的主要内容输血前评估的主要内容（二）患者病情及输血指征评估1.患者的临床诊断；2.引起失血或贫血的病因；3.是否已进行病因治疗；4.病因治疗与输血治疗哪个更有效；5.相对于病因治疗输血治疗是否必须？6.根据实验室检测指标，患者是否具有输血指征？7.如确需输血治疗，输用何种血液品种？数量多少
7、？输血前评估的内容主要输血前评估的内容主要8.急性失血引起的血容量减低的扩容治疗是否遵循了先晶后胶原则？扩容的疗效如何？是否确需输血？如需输血，输全血还是红细胞制品？9.是否已考虑患者的年龄因素（如老年人和小孩）及心功能情况，输血中应注意的问题等。10.是否已做好发生输血（不良）反应的治疗及抢救措施？（1）红细胞）红细胞 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。1）血红蛋白100g/L,可以不输。2）血红蛋白60g/L或压积20%考虑输。3）血红蛋白在60100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。内科输血指南（2）血小板）血小
8、板 血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：1）血小板计数50109/L 一般不需输注;2）血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注;3）血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血。预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值CCI10者为输注有效。内科输血指南内科输血指南（3）新鲜冰冻血浆：）新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）
9、引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入1015ml/kg体重新鲜冰冻血浆。（4）新鲜液体血浆：新鲜液体血浆：主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者。内科输血指南（5）普通冰冻血浆普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子。（6）冷沉淀）冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。内科输血指南（7）洗涤红细胞）洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾
10、功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。内科输血指南（8）全血）全血 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。缺点：一、循环负担过重:所增加的血容量要24小时后才能恢复。二、加重病人的代谢负担。三、全血除红细胞外，其他成分均不够一个治疗剂量。四、产生同种异体免疫反应。五、输血介导的免疫功能抑制作用。全血中的失活的白细胞成分及血浆成分均能抑制病人的特异性和非特异性免疫功能，使围手术期中输全血的病人术后感染率增加、恶性肿瘤输全血病人肿瘤的复发和转移
11、加快等。内科输血指南严格掌握输血适应症总原则严格掌握输血适应症总原则1.能不输者坚决不输，能少输者决不多输2.比如尽可能做到失血量体血体血 20%者原则上不输血；3.严格控制手术科室严格控制手术科室600 ml以下的输血申请以下的输血申请；术后 HGB100 g/L、红细胞压积30%者原则上不输血；对于其他贫血病人，70 g/L HGB100 g/L时根据所患疾病结合病情来决定是否输血，HGB在70g/L 以下为输血指征；4.符合自身输血条件者应采取自身输血，以期不输或少输同种异体血。具体输用方法具体输用方法失血量失血量方方 法法失血量小于血容量失血量小于血容量20%20%晶体盐溶液，出血前伴
12、贫血晶体盐溶液，出血前伴贫血-悬浮红细胞悬浮红细胞失血量等于血容量失血量等于血容量20%-40%20%-40%晶体盐溶液、白蛋白、晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液红细胞悬液失血量等于血容量失血量等于血容量50%50%上述上述+单采血小板（单采血小板（1-2u1-2u）、）、冷沉淀物（冷沉淀物（10-20u10-20u）等。）等。失血量大于失血量大于80%80%上述上述+凝血酶原复合物凝血酶原复合物10-20u/kg10-20u/kg、单采血小板（、单采血小板（3-4u3-4u）、）、冷沉淀物（冷沉淀物（30-40u30-40u）等）等注意事项：（1）补液前先采集血型鉴
13、定与血液交叉匹配试验血样（2）血型鉴定与血液交叉匹配试验需要一定时间（3）恢复血容量,首选晶体液（500-1000ml），胶体液输注后会干扰配血（4）确保红细胞携氧能力，输注悬浮红细胞（血细胞容积 0.27-0.33）。第1h输血量至少是失血量的40%、慢性肾功能衰竭肾小球滤过率下降至30-40ml/min。（1）首选促红细胞生成素。（2）血红蛋白60g/L、血细胞容积0.2伴缺氧症状。输注最佳选择-洗涤红细胞。每2周输注红细胞2单位，滴速2ml/kg.h。2.出血：血小板功能异常与数量减少。（1）BPC小于20 x109/L或大于50 x109/L伴出血。单采血小板1-2单位（多采血小板悬液
14、至少10-20单位）1贫血：出血、营养不良、脾功能亢进。伴有肝肾综合征、代谢性酸中毒和高血钾。输注悬浮红细胞（近期7-10天）。2.出血倾向：凝血功能障碍、BPC破坏增多。（1）输注新鲜冰冻血浆10-15ml/kg，或冷沉淀10-15国际单位/kg。（2）输注单采血小板1-2单位（多采血小板悬液10-20单位（3）凝血酶原复合物首次剂量10-20u/kg，以后每6小时给予5u/kg（4）补充维生素K110-15mg静注。3.白细胞减少：（1）粒细胞小于5x109/L，并伴有危险生命的感染时。（2）输注白细胞混悬液10-15单位/50kg，1-2d。4.低蛋白血症：（1）白蛋白低于28g/L，为
15、严重低下。（2）血浆200ml升高1g/L（理论值）。心功能不全合并下列情况可考虑输血：（1）消化道大出血 （2）呼吸道大咯血（少见）（3）Hb60g/L合并症状 冠心病心绞痛合并贫血用药不能控制 （5）各种心脏外科手术等。（1）剂量根据病情、心功能而定。每日以不超过300-350ml为宜。（2）输血速度比量更为重要，速度宜慢，1ml/min。（3）输血前15分钟可洋地黄化或/和利尿剂。（4）血液动力学监测（）再生障碍性贫血（再障）1.严格掌握输血指征，尤其准备造血干细胞移植少输血或不输血，。2.尽量选择成分输血。3.EPO与输注红细胞间隔使用。1 贫血：贫血：Hb60g/L，且伴有心功能不全
16、者，且伴有心功能不全者，可考虑输注红细胞悬液，每周可考虑输注红细胞悬液，每周400ml，滴速，滴速1ml/分钟。分钟。2 出血：出血：BPC20109/L伴出血，伴出血，2U/次。次。3 感染：粒细胞感染：粒细胞0.5109伴感染，抗生素伴感染，抗生素+粒粒细胞细胞10-15U（1106/U）。）。4 输血反应史输注洗涤红细胞。输血反应史输注洗涤红细胞。输血注意事项：（1）输血量仅需达到维持氧交换和心肺功能即可。（2）输血前，须使用肾上腺糖皮质激素或加大剂量。（3）可加用IVIg，每天0.40.5g/kg，连用5天为1个疗程。常见实体瘤、白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤。输血适应证：（1）WBC1.5X109/L；中性粒细胞0.5X109/L，伴高热和抗生素无效。（2）BPC20X109/L伴危及生命的出血。（3）造血干细胞移植期。（4）Hb60g/L伴缺氧症状。（5）并发DIC。（1）悬浮红细胞Hb维持6080g/L造血干细胞移植，辐照红细胞。（2）粒细胞净化+抗生素+IVIg+GM-CSF等综合治疗白细胞混悬液（少用）。（3）单采血小板伴有出血倾向，尤其是颅内出血 每单位含2
