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1、病例病例雷某，男性，雷某，男性，4040岁，一周前患出血热在传染科岁，一周前患出血热在传染科住院。住院三日无尿准备透析治疗前，出现时住院。住院三日无尿准备透析治疗前，出现时而喃喃自语，内容听不清楚；时而高声大喊惊而喃喃自语，内容听不清楚；时而高声大喊惊叫，在床上不停的折腾，翻滚，乱抓物品，拔叫，在床上不停的折腾，翻滚，乱抓物品，拔掉输液器，不认识周围的陪护家属。因两天来掉输液器，不认识周围的陪护家属。因两天来意识不清，躁动不安，先后两次注射安定意识不清，躁动不安，先后两次注射安定20mg20mg未能控制兴奋，急请精神科会诊协助处理。未能控制兴奋，急请精神科会诊协助处理。精神检查：精神检查：对高
2、声言语呼唤反应缓慢，对疼痛对高声言语呼唤反应缓慢，对疼痛刺激有回避反应，眼神呆滞，表情茫然，不停刺激有回避反应，眼神呆滞，表情茫然，不停的低声自语扭动（床边有四位陪护人员按压）的低声自语扭动（床边有四位陪护人员按压），蹬腿，挣扎欠身，反复问其姓名，答曰雷某，蹬腿，挣扎欠身，反复问其姓名，答曰雷某。对其他问话则胡乱做答，如问。对其他问话则胡乱做答，如问“你现在在什你现在在什么地方？么地方？”答曰：答曰：“在家里，不知道。在家里，不知道。”随后随后突然双目圆睁，高声惊叫：突然双目圆睁，高声惊叫：“马科长、妈呀、马科长、妈呀、凳子、八哥呀路、血、滚开、鬼。凳子、八哥呀路、血、滚开、鬼。”并做扭头并做
3、扭头掩面回避动作。与患者完全不能交流。掩面回避动作。与患者完全不能交流。问题：该患者应考虑什么精神病理诊断？有问题：该患者应考虑什么精神病理诊断？有哪些精神症状做依据？哪些精神症状做依据？躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神病学教研室精神病学教研室李强李强概述概述 是由于脑以外的躯体疾病是由于脑以外的躯体疾病,如躯体感染、内如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等影脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等影响脑功能所致的精神障碍。响脑功能所致的精神障碍。病因及发病机理病因及发病机理 病因病因躯体疾病躯体疾病 相关因素相关因素 性别、年龄、遗传因素、人格特征、既往精神性别、年龄
4、、遗传因素、人格特征、既往精神障碍史、应激状态，长期的心理困惑障碍史、应激状态，长期的心理困惑;环境环境因素如居住拥挤、环境嘈杂、潮湿、空气污染因素如居住拥挤、环境嘈杂、潮湿、空气污染等。等。发病机制发病机制能量供给不足能量供给不足 躯体疾病躯体疾病代谢障碍代谢障碍大脑供给下降大脑供给下降大脑功大脑功能紊乱能紊乱脑缺氧脑缺氧 躯体疾病（心血管疾病）躯体疾病（心血管疾病）机体、大脑循环机体、大脑循环障碍障碍,携氧能力不足，微循环障碍携氧能力不足，微循环障碍脑缺血、脑缺血、缺氧缺氧毒素作用毒素作用 细菌、病毒、寄生虫、化学物质、有害气体等细菌、病毒、寄生虫、化学物质、有害气体等侵入机体损害脑细胞侵
5、入机体损害脑细胞水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、内分泌激素水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、内分泌激素与维生素不足等与维生素不足等 。中枢神经递质改变中枢神经递质改变 如锰选择性作用于苍白球及视丘抑制多巴胺如锰选择性作用于苍白球及视丘抑制多巴胺脱羧酶脱羧酶-多巴胺含量减少；利血平多巴胺含量减少；利血平-NE-NE、DADA、5-5-HTHT下降；大剂量激素下降；大剂量激素-DA-DA、NENE；抗胆碱能、；抗胆碱能、拟肾上腺素能药物亦影响脑内递质平衡；烟酸拟肾上腺素能药物亦影响脑内递质平衡；烟酸缺乏时儿茶酚胺甲基化增高。缺乏时儿茶酚胺甲基化增高。精神障碍的发病常常是多种发病机制交互作用精神障碍的发病
6、常常是多种发病机制交互作用的结果的结果临床表现：共同特点临床表现：共同特点精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上有先后关系。行关系，在时间上有先后关系。躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变也可由急性期迁延而来。在急性期、慢性期、也可由急性期迁延而来。在急性期、慢性期、迁延期均可以叠加精神病性症状、情感症状及迁延期均可以叠加精神病性症状、情感症状及神经症症状。神经症症状。精神障碍缺乏独特症状，同一疾病可以表现出精神障
7、碍缺乏独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又表现出类似的精不同的精神症状，不同疾病又表现出类似的精神症状。神症状。治疗原发疾病及处理精神障碍，可是精神症状治疗原发疾病及处理精神障碍，可是精神症状好转。好转。临临 床床 表表 现现（一）脑衰弱综合征（一）脑衰弱综合征 主要表现疲倦，虚弱无力，思维迟钝，注意主要表现疲倦，虚弱无力，思维迟钝，注意力涣散，情绪不稳定或脆弱，头痛，头晕，感力涣散，情绪不稳定或脆弱，头痛，头晕，感觉过敏、心悸、多汗、食欲不振等。觉过敏、心悸、多汗、食欲不振等。（二）急性脑病综合征（二）急性脑病综合征 1.1.意识障碍意识障碍轻重不等轻重不等意识模糊，谵妄常
8、见意识模糊，谵妄常见严重病例可昏睡，昏迷严重病例可昏睡，昏迷意识障碍的判断意识障碍的判断感知觉的清晰度降低，迟钝。感知觉的清晰度降低，迟钝。注意障碍，记忆减退，遗忘或部分遗忘。注意障碍，记忆减退，遗忘或部分遗忘。思维迟钝，不连贯。思维迟钝，不连贯。理解困难，判断出错。理解困难，判断出错。情感迟钝，茫然。情感迟钝，茫然。动作迟钝，缺乏目的性指向性。动作迟钝，缺乏目的性指向性。定向障碍定向障碍 。注意谵妄状态，朦胧状态注意谵妄状态，朦胧状态2.2.急性精神病状态急性精神病状态不协调性精神运动性兴奋不协调性精神运动性兴奋紧张综合征紧张综合征类躁狂状态类躁狂状态短暂幻觉妄想状态短暂幻觉妄想状态 其意识
9、障碍较轻其意识障碍较轻病例病例2 2 邵某，男，邵某，男，1919岁。以易激惹，破坏东西岁。以易激惹，破坏东西 ，经常流浪为主诉在精神科就诊。据亲属诉，患经常流浪为主诉在精神科就诊。据亲属诉，患者者1212岁时曾患重性肺炎，高热，体温达岁时曾患重性肺炎，高热，体温达40.440.40 0C C 曾呼吸衰竭昏迷达六日，经抢救恢复，住院曾呼吸衰竭昏迷达六日，经抢救恢复，住院4040余天后出院。此后经常头疼、注意力难以集中余天后出院。此后经常头疼、注意力难以集中、记性差、无法坚持上学。约半年后患者出现、记性差、无法坚持上学。约半年后患者出现孤僻，对周围的什么都不感兴趣，经常独处，孤僻，对周围的什么都
10、不感兴趣，经常独处，言语很少。言语很少。3 3年前开始表现很易激惹，为小事大发脾气，年前开始表现很易激惹，为小事大发脾气，砸家具，打骂父母，花钱大手大脚，经常说谎砸家具，打骂父母，花钱大手大脚，经常说谎，伺机外出流浪，回来后遍体鳞伤。个人料理，伺机外出流浪，回来后遍体鳞伤。个人料理很差，对异性有猥亵行为，遭训斥责打后还洋很差，对异性有猥亵行为，遭训斥责打后还洋洋自得。洋自得。精神检查：神志清楚，衣着不整，思维尚活跃精神检查：神志清楚，衣着不整，思维尚活跃，但内容凌乱，有时强词夺理。解释为什么花，但内容凌乱，有时强词夺理。解释为什么花钱大手大脚时，说钱大手大脚时，说“我爸的钱多我就得花，把我爸的
11、钱多我就得花，把钱放下也生不出个啥来，经济社会就要多花钱钱放下也生不出个啥来，经济社会就要多花钱，多循环。，多循环。”问其为什么打骂父母时则解释为问其为什么打骂父母时则解释为“谁不听话都得挨打谁不听话都得挨打”。“100-7”100-7”的连续运算的连续运算不断出错，抽象概括能力差不断出错，抽象概括能力差 ，如问，如问“苹果、苹果、梨梨 、香蕉的统称是什么？、香蕉的统称是什么？”答答“甜的，都能甜的，都能吃，还凑合。吃，还凑合。”问：问：“过河拆桥是什么意思过河拆桥是什么意思？”答答“拆了桥搭棚子。拆了桥搭棚子。”EEG:EEG:中度异常脑电图。中度异常脑电图。问题：该病人有哪些精神症状？精神
12、科考问题：该病人有哪些精神症状？精神科考虑什么诊断？虑什么诊断？（三）慢性脑病综合征（三）慢性脑病综合征 缓慢发病，不伴意识障碍。缓慢发病，不伴意识障碍。类分裂症状态类分裂症状态抑郁状态抑郁状态类躁狂状态类躁狂状态人格改变人格改变智能障碍智能障碍 严重躯体疾病引起的脑部弥漫性损害，或较严重躯体疾病引起的脑部弥漫性损害，或较长时间昏迷，醒后可表现为轻重不等的智能障长时间昏迷，醒后可表现为轻重不等的智能障碍。具有不可逆性、慢性或进行性性质。轻者碍。具有不可逆性、慢性或进行性性质。轻者学习、工作、社交能力下降，中度者除进食、学习、工作、社交能力下降，中度者除进食、穿衣、大小便能自理外，其余活动则需人
13、帮助穿衣、大小便能自理外，其余活动则需人帮助，重者生活完全不能自理。，重者生活完全不能自理。遗忘综合征遗忘综合征 近记忆障碍，远记忆障碍较轻，可伴虚构近记忆障碍，远记忆障碍较轻，可伴虚构、错构，意识清楚，智能的其它方面尚可。诊、错构，意识清楚，智能的其它方面尚可。诊断的病程标准至少断的病程标准至少1 1个月以上。个月以上。诊断躯体疾病所致精神障碍的依据诊断躯体疾病所致精神障碍的依据有躯体疾病的依据，并且有文献报道这种躯体有躯体疾病的依据，并且有文献报道这种躯体疾病可引起精神障碍。疾病可引起精神障碍。有证据显示精神障碍系该躯体疾病所致，如躯有证据显示精神障碍系该躯体疾病所致，如躯体疾病与精神障碍
14、在发生、发展、转归等方面体疾病与精神障碍在发生、发展、转归等方面有时间上和程度上的关系。有时间上和程度上的关系。精神障碍的表现不典型，难以构成典型的功能精神障碍的表现不典型，难以构成典型的功能性精神障碍的诊断。性精神障碍的诊断。症状标准症状标准 （1 1）通过病史，躯体及神经系统检查，实验室检查）通过病史，躯体及神经系统检查，实验室检查发现躯体疾病的证据。发现躯体疾病的证据。（2 2）精神障碍的发生，发展及病程与原发躯体疾病）精神障碍的发生，发展及病程与原发躯体疾病相关，并至少有下列相关，并至少有下列1 1项：项：智能损害智能损害遗忘综合征遗忘综合征人格改变人格改变意识障碍（如谵妄）意识障碍（
15、如谵妄）精神病性症状（如幻觉、妄想或紧张综合征等）精神病性症状（如幻觉、妄想或紧张综合征等）情感障碍（如抑郁或躁狂综合征等）情感障碍（如抑郁或躁狂综合征等）神经症样症状神经症样症状以上症状的混合状态或不典型表现以上症状的混合状态或不典型表现（3 3）无精神障碍由其他原因导致的足够证据（如酒精或）无精神障碍由其他原因导致的足够证据（如酒精或药物滥用，应激因素）药物滥用，应激因素）严重标准严重标准 社会功能受损社会功能受损病程标准病程标准 精神障碍的发生，发展及病程与原发躯体疾病相关。精神障碍的发生，发展及病程与原发躯体疾病相关。排除标准排除标准 排除精神分裂症，情感性精神障碍的严重躁狂发作或排除
16、精神分裂症，情感性精神障碍的严重躁狂发作或抑郁发作。抑郁发作。治治 疗疗 原原 则则 1.1.原发病治疗原发病治疗 2.2.支持治疗支持治疗 保证营养、水分、维持电介质及酸碱平衡保证营养、水分、维持电介质及酸碱平衡 改善脑循环。改善脑循环。促进脑细胞功能的恢复。促进脑细胞功能的恢复。3.3.精神症状的控制精神症状的控制 抗精神病，抗抑郁、抗焦虑、控制兴奋。抗精神病，抗抑郁、抗焦虑、控制兴奋。4.4.护理护理 环境和心理护理，对意识障碍者防环境和心理护理，对意识障碍者防 冲动、自伤、伤人、外跑。冲动、自伤、伤人、外跑。躯体疾病所致精神障碍对症躯体疾病所致精神障碍对症治疗治疗药物选用：药物选用：精神病性症状精神病性症状抗精神病药物抗精神病药物抑郁症状抑郁症状抗抑郁剂抗抑郁剂焦虑、睡眠障碍焦虑、睡眠障碍抗焦虑剂抗焦虑剂痴呆痴呆尚无疗效肯定的药物尚无疗效肯定的药物人格改变人格改变无治疗药物无治疗药物使用：种类少、剂量小、副作用小、疗程短使用：种类少、剂量小、副作用小、疗程短躯体感染所致精神障碍躯体感染所致精神障碍病因及发病机理病因及发病机理毒素作用毒素作用脑循环障碍脑循环障碍机体代谢障碍机体代
