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科普节青少年征文活动申报表编号:填表日期:姓名性别籍贯照片出生年月组别小学组口初中组口高中组口班级学校名称指导老师姓名职务（或职称）联系电话征文说明（限100字以内1可另附页）申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（公开出版等）同时本人亦享有公开发布自己的作品及简介的权利。我（们）服从评委会的决议。申报者签名：监护人签名：制表:
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