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1、手足口病诊断和治疗指南手足口病(hand,foot,andmouthdisease,HFMD)是由肠道病毒(enterovirus,EV)感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。HFMD为全球性疾病，我国各地全年均有发生，发病率为37.01/10万205.06/10万，病死率为6.46/10万51.00/10万。一、流行病学1 .传染源：患儿和隐性感染者为主要传染源，HFMD隐性感染率高。EV适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。2 .传播途径：密切接触是HFMD重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具，以及
2、床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。3 .易感人群：婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。二、临床表现1.潜伏期：多为210d,平均35d。2.临床症状体征：根据疾病的发生发展过程，将HFMD分期、分型为：第1期(出疹期)：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤Q不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别EV如CV-A6和CV
3、-AlO所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于HFMD普通型，绝大多数在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）：少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程l5d,表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于HFMD重症病例重型，大多数可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5d内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高Q此期属于HFMD重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期（心肺功能衰竭期）：可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个别
4、患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫给、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等Q此期属于HFMD重症病例危重型，病死率较高。第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分病例（多见于CV-A6、CV-A10感染者）在病后24周有脱甲的症状，新甲于12个月长出。大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。三、诊断标准结合流行病学
5、史、临床表现和病原学检查做出诊断。（一）临床诊断病例L流行病学史：常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有HFMD流行，发病前与患儿有直接或间接接触史。2.临床表现：符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。（二）确诊病例在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。1 .EV（CV-Al6、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。2 .分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起HFMD的EVo3 .急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。4 .恢复期血清相关EV的中和抗体比急性期升高4倍及以上。
6、四、治疗（一）一般治疗L普通病例门诊治疗：注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。2.积极控制高热：体温38.5。C者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5IOnIg/（kg次）；对乙酰氨基酚口服，1015mg（kg次）；两次用药的最短间隔时间为6h。3,保持患儿安静：惊厥病例需要及时止惊。常用药物有：如无静脉通路可首选咪达哇仑肌内注射，0.10.3mg（18次），体质量V40kg者，最大剂量5mg次，体质量40kg者，最大剂量WlOnlg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.30.5mg（kg次），最大剂量Wlomg/次，注射速度12mg
7、min0需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）病因治疗目前尚无特效抗EV药物。研究显示，干扰素喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺甘等药物治疗。（三）液体疗法重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量6080mL（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.53.3mL/（kgh）,注意维持血压稳定。休克患者在应用血管活性药物同时，给予0.9%氯化钠溶液5IOnlL/（
8、kg次）进行液体复苏，1530min内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液(如白蛋白或血浆)输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压(CentralVenOUSPreSSUre,CVP)、动脉血压(ambu1atoryb1oodpressure,ABP)等指导补液。(四)降颅压常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25LOg/(kg次)，每48h一次，2030min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每24h一次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用3%氯化钠溶液。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如味塞米12mgkg静脉注射。(五)血管活性药物第3期患儿血流动
9、力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量5075ugkg,15min输注完毕，维持量从0.25g(kgmin)起始，逐步调整剂量，最大可达Iug/(kgmin),一般不超过72h0高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下(表1),可用酚妥拉明120ug(kgmin),或硝普钠0.55Rg/(kgmin),由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺520g/(kgmin)、去甲肾上腺素0.052g/(kgmin)、肾上腺素O.052ug(kgmin)或多巴酚丁胺2.520ug
10、/(kgmin)等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20gkg,每4h一次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦负荷剂量612ugkg静脉注射，维持量Olug/(kgmin)o(六)静脉丙种球蛋白第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g(kgd),连用2d。(七)糖皮质激素有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲泼尼龙l2mg(kgd),或氢化可的松35mg(kgd),或地塞米松0.20.5mg(kgd),一般疗程
11、35d。五、预防1.一般预防措施：保持良好的个人卫生习惯是预防HFMD的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应定期进行清洁消毒。避免儿童与患HFMD儿童密切接触。2 .接种疫苗：EV-A71灭活疫苗可用于6月龄5岁儿童预防EV-A71感染所致的HFMD,基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。3 .加强医院感染控制：医疗机构应积极做好医院感染预防和控制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊，应有专门诊室（台）接诊HFMD疑似病例；接诊HFMD病例时，采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯（溟）消毒剂等进行消毒，75%乙醇和5%来苏尔对EV无效。附：F足口病临床处置湎程图注:CT为计算机线断层打描枝木：MRl为雎共振成像CU为直淀监护病房依JW
