湖南湘江新区医疗保障基金社会监督员申请表.docx

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湖南湘江新区医疗保障基金社会监督员申请表姓名性别年龄（近期1寸蓝底证件照）民族政治面貌学历身份证号码电子邮箱手机号码户籍地址参保地在职/退休工作单位及职务个人简历及特长申请人诚信承诺本人郑重承诺：1.所填报的内容以及提交的资料属实，自愿承担因提供虚假信息或材料引发的一切后果。2.接受医疗保障行政部门的指导，自愿义务按照湖南省医疗保障基金监管社会监督员制度开展医疗保障基金社会监督工作。本人签字：年月日注：“工作单位”栏填统社会信用代码证上的单位全称。退休人员填原工作单位。