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1、秦皇岛市众创空间备案申报书众创空间名称：运营机构：（盖章）众创空间类型：联系人：联系电话：填报日期：秦皇岛市科学技术局制2023年8月填报说明1.申报书由申报单位填写，应实事求是，并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，纸质版一式四份，用A4规格纸张双面打印，加盖公章与骑缝章。电子数据通过邮箱报送。2 .材料涉及的年度范围有以下两种计算方式：2022年度（即2022年1月至12月）或申报月前的12个月，二者选其一，且年度范围计算方式在材料内须保持一致。3 .众创空间名称要体现出空间的定位、特色和理念，不建议直接使用市行政区专属名称（例如XX市众创空间、XX市XX区众创空间等），一般不应与运营
2、主体名称重合。4 .相关指标解释投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式。一、承诺书二、秦皇岛市众创空间备案申报表三、申报材料1.运营资质相关文件2 .服务场地情况表3 .众创空间管理服务人员情况表4 .创业导师情况表5 .累计入驻创业团队情况汇总表6 .累计入驻企业情况汇总表7 .开展创新创业活动情况汇总表8 .孵化资金情况表9 .宣传报道和荣誉情况汇总、承诺书我单位（）申报2023年秦皇岛市备案众创空间所填报内容和提交材料真实、准确。若填报失实，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。申报单位负责人（签章）：申报单位：（签章）2023年月日二、
3、秦皇岛市众创空间备案申报表一、基本情况众创空间名称成立日期是否具有独立法人资格是否负责人职务联系电话联系人固定电话手机通讯地址运营主体名称注册时间统一社会信用代码法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位国有企业口民营企业其他口众创空间总体概述：包括众创空间创办目的、定位、发展理念、运行机制、盈利模式、机构设置、管理制度等。（字数上限1500字）二、服务能力1.服务场地众创空间服务场地总面积（而）其中创业团队和企业场地面积（IIf）公共服务场地面积（肝）自用面积（Rf）其他面积（肝）提供创业工位数量（个）创业团队和企业场地、公共服务场地的面积占总面积的比例（%）2.创业团队和企业情况入驻
4、创业团队和企业总数创业团队和企业人员数量其中入驻创业团队数量其中创业团队人员数量入驻企业数量企业人员数量3.投融资服务情况众创空间自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）4.服务队伍情况众创空间管理服务人员数量（人）其中：专职专业服务人员创业导师人员数量（人）其中：专职兼职5.年度服务情况年度获得投融资的团队和企业数量年度入驻创业团队和企业数量年度新增注册企业数量年度开展创新创业活动的数量6.众创空间为创业企业和团队提供的服务情况.（字数不超过1500字）7 .在创业导师、孵化服务队伍建设等方面开展的工作情况。（字数不超过1500字）8 .为在孵企业提供技术创新服务、拥有公共技术创新服务平台等情
5、况。（字数不超过1500字）与服务绩效1 .众创空间成功孵化案例（不少于1个）2 .在促进科技成果转化及产业化方面工作的情况。（字数不超过1500字）3 .在搭建投融资渠道，对接各层次资本市场，以及加强自身投资功能方面工作的情况。（字数不超过1500字）4 .带动大学生创业就业情况。（字数不超过1500字）四、品牌和文化建设主流媒体报道次数（县区级以上）获得荣誉数量（县区级以上）三、申报材料1 .运营资质相关文件(1)运营主体法人营业执照复印件(加盖公章)；(2)众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件；(3)众创空间团队和企业入驻评估、毕业与退出机制等管理制度、章程、办法复印件。2 .服务
6、场地情况表场地地址众创空间总面积(Itf)其中(Itf)产权情况创业团队和企业场地面积公共服务场地面积自用面积其他面积自有产权受托管理租赁须附：1.自有产权证明须提供产权证和布局平面图复印件。2 .受托管理房产须提供受托管理合同、产权证或消防验收证明、布局平面图复印件。3 .租赁房产须提供租赁合同或协议、产权证或消防验收证明、布局平面图复印件。3 .众创空间管理服务人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业是否创业、投融资、企业管理等经验或经过创业服务相关培训情况创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况说明12须附：相关人员学历证明、培训证书等文件复印件。4 .创业导师情况表序号姓名
7、所在单位职务服务领域专兼职情况1专职兼职2专职兼职3专职兼职专职兼职须附：1,导师个人简介、众创空间与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。2.创业导师辅导创业团队和企业的相关图片、活动报道等材料。5.入驻创业团队情况汇总表序号创业团队名称负责人姓名入驻时间创业团队人员数量是否转化为企业转化为企业注册时间是否迁出迁出时间获得投融资情况是否获得投融资获得时间投融资金额（万元）1是否口是口否是口否2口是口否口是否口是口否3是否是口否口是否须附：L创业团队与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。2.获得投融资的创业团队需提供投融资协议及银行进账单或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。6.入驻企
8、业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码入驻团队转化企业情况注册时间入驻时间企业人员数量是否迁出迁出时间获得投融资情况是否由创业团队转化为企业团队名称是否获得投融资获得时间投融资金额（万元）1口是口否是口否口是否2是口否是口否是口否3是否是口否是否须附：1.企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。2 .企业的营业执照复印件，加盖入驻企业公章。3 .获得投融资的企业需提供投融资协议及银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。7 .开展创新创业活动情况汇总表序号活动名称具体时间具体地点活动类型简要概述123须附：活动照片、通知、签到表及相关新闻报道材料。8 .孵化资金情况表序号孵化
9、资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）12须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。9 .宣传报道和荣誉情况汇总表序号媒体名称宣传报道标题简要概述访问链接12相关荣誉序号奖项名称荣誉等级简要概述访问链接12须附：L宣传报道的截图或复印件、照片等。2.荣誉证书等证明材料。2023年区（县）市级众创空间推荐汇总表序号众创空间名称运营机构名称运营机构资质联系人联系方式实地核查情况否荐是推是否秦皇岛市内注册的独立法人运营机构成立时间（年月）注：1.“运营机构名称”以营业执照名称为准。2 .实地核查情况请填写，已核查或未核查。3 .表格不足可自行添加。归口管理部门（盖章）2023年月日
