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青岛市社会医疗保险定点零售药店申请表单位参保编号:药店名称（全称）零售连锁药店总部名称药品经营许可证号GSP认证证书号统一社会信用代码（营业执照号）法人代表（负责人）本药店从业人员数本药店参保人员数使用面积（以房产证为准）正常营业时间至单位地址区（市）路号单元户联系人联系电话手机号码从业人员情况姓名社保卡卡号人员类别人员身份（在职/退休）是否在本单位参保药师/操作员证号本单位已认真阅读青岛市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法（试行）（青人社字（2016）33号）和青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议，充分了解上述文书的全部内容，同意并接受上述文书的规定及协议约定条款，自愿申请加入青岛市医疗保险定点零售药店。在此作出承诺：1、向社会保险经办机构提供的所有证件及信息均真实有效，如有不实，自动放弃定点申请，三年内不再申请加入青岛市社会医疗保险定点药店；2、一旦本机构发生违反上述文件的规定及协议约定条款的行为，同意按照相关规定及协议约定接受处理。单位（公章）：法定代表人（签章）：年以下内容由社会保险经办机构填写受理情况经办人：年月日复核人：年月日初审意见经办人：年月0复审意见复核人：年月B备注
