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1、 轻松应对糖尿病 前 言v近年来，由于生活水平的提高、饮食结构的改变、日趋紧张的生活节奏以及少动多坐的生活方式等诸多因素，全球糖尿病发病率增长迅速，糖尿病已经成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病。今天我们通过疾病大查房的方式对糖尿病的知识进行巩固及学习，希望把预防与治疗糖尿病这一刻不容缓的任务更好地担负起来。首先请责任护士将病史汇报一下。主要内容v一、汇报病史v二、糖尿病基本知识学习v1、概念、病因v2、分型、症状v3、好发人群v4、诊断标准、筛选方法v5、治疗方案、药物治疗具体内容v6、并发症v7、该患者的护理问题及相应的护理措施v8、疾病健康指导v三、胰岛素泵的应用演
2、示一、简要病史v 8166床，患者，男性，33岁，农民，已婚，上虞市谢塘镇东闸村人，因“发现血糖升高半年，伴恶心咽痛2天”入院。患者半年前有“感冒”样症状，后自服感冒药后出现恶心感，伴有恶心呕吐数次，为胃内容物，无呕血，呕吐呈反复发作性，感头痛、无胸闷心悸及腹泻等。遂到当地卫生院就诊，考虑为呕吐待查，予对症治疗后症状无缓解，逐来我院急诊室就诊，测静脉血糖38.9mmol/L，诊断为“糖尿病酮症酸中毒；糖尿病；症状好转后出院，予诺和锐30笔芯早16u，中12u，晚12u降糖控制，自述血糖控制可。2天前出现恶心伴有咽痛，无呕吐，偶有咳嗽无咳痰，无头晕头痛，无视物模糊，2011年7月16日在本院门诊
3、查糖化血红蛋白9.0%，血清葡萄糖：21.77mmol/l，为进一步治疗，收住入院。入院时神志清，精神好，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，甲状腺无肿大，呼吸规则，无胸闷气促，心率96次/分，律齐，腹部平软，无压痛及反跳痛,无恶心呕吐及腹痛腹胀，双下肢无浮肿，四肢浅感觉无明显减退。血电解质示钾离子：4.56mmol/l，钠离子134mmol/l。一、简要病史v医嘱予二级护理，糖尿病低盐饮食，予补液、抗炎、抗血小板凝集、诺和锐30笔芯针降糖治疗，完善各项检查。7月17日患者无头痛头晕，呼吸规则，无胸闷气促，无明显口干，v晨测体温为37.0，空腹血糖为8.0mmol/l，继续予补液、抗血小板凝集
4、，抗炎等对症治疗。7月18日患者无头晕头痛，无胸闷气促,测空腹血糖为7.4mmol/l，血气分析：PH值 7.373,二氧化碳分压 33.5mmHg,氧饱和度 96.9%,剩余碱-4.0mmol/L,标准碳酸氢根浓度 21.1mmol/L。头、全腹CT平扫示头颅CT平扫未见明显异常；脂肪肝，心电图示正常心电图。根据病史及辅助检查，结合既往病史，诊断为I型糖尿病；糖尿病酮症。遵医嘱停氯化钠注射液500ml补液，继续予诺和锐30笔芯针降糖，抗血小板凝集，抗炎等对症治疗。7月19日测空腹血糖5.4mmol/l,一般情况可，无发热，无气促，血糖稳定，酮体阴性，遵医嘱予出院。患者家庭支持系统良好，经济条
5、件一般。二、糖尿病基本知识学习v1、概念、病因v2、分型、症状v3、好发人群v4、诊断标准、筛选方法v5、治疗方案、药物治疗具体内容v6、并发症v7、该患者的护理问题及相应的护理措施v8、疾病健康指导1、什么是糖尿病？病因是什么？概念：糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以 高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾 病，并伴有糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱。病因：v自身免疫系统缺陷v遗传因素v肥胖v年龄v激素异常2、糖尿病的分型有哪几种？自然病程？v1型糖尿病（胰岛素B细胞破坏导致胰岛素绝对缺v乏青少年多见，占总数5-10%；发病急骤；三多一少v明显；需注射胰岛素维持生
6、命。免疫性、特发性；v2型糖尿病（胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍）v40岁以后多见，占总数90%以上；起病缓慢；三多一v少不明显；部分饮食或口服降糖药治疗有效。胰岛素v抵抗为主、胰岛素分泌不足为主；v其他特殊类型糖尿病（如胰腺肿瘤、药物或化学品v所致糖尿病，长期使用糖皮质激素）妊娠糖尿病。v自然病程：高血糖前期（病程为10年左右）高血糖期 空腹及餐后血糖到达糖尿病的诊断标准 慢性并发症期（病程为5年左右）3、糖尿病的症状是怎样的？v 糖尿病典型症状是“三多一少”，多尿、多饮、多食、体 重减轻。v 多尿、烦渴、多饮：由于血糖浓度增高，超过肾糖阈 值，导致尿糖、尿渗透压升高，而肾小管重吸收水 减
7、少，尿量和尿次数增多，一昼夜可20余次，总量 达23升。由于多尿，患者口渴多饮。v 多食善饥：由于大量糖尿，糖未能充分利用，加之血 糖增高后刺激机体分泌胰岛素，因此食欲亢进，有 饥饿感，每日进食56次，每顿可达l2斤。但有 时仍不能满足。v 体重减轻、疲乏无力：由于糖代谢失常，能量利用减 少，负氮平衡，失水等，患者感疲乏、虚弱无力。v 其他：皮肤瘙痒，尤其多见女性外阴，由于尿糖刺激 局部而引起，或可并发真菌感染，此时瘙痒更严重。另外，四肢麻木、腰痛腹泻、月经失调、性功能障 碍也常见。4、哪些人易得糖尿病呢？v好发人群：有糖尿病家族史；v 年龄超过45岁者，年龄越大，患糖尿病的机会越高；v 长期
8、高热量饮食摄入者；v 肥胖及平时缺乏运动者；v 生产过重婴儿（4公斤或以上）的妇女；v 高血压、高血脂、冠心病和痛 风病人及长期吸烟者；v 工作高度紧张及心理负担重者。5、如何诊断是否得了糖尿病？v 糖尿病症状+随机血浆葡萄糖11.1mmol/L；FPG（空腹血浆葡萄糖）7.0mmol/L或OGTT试验中，2hPG（餐后2小时血糖）11.1mmol/L。v新的诊断标准要点：将FPG由原来的7.8mmol/L降至 7.0mmol/L；FPG6.0mmol/L为正常。增加了一项空腹血糖受损，指FPG 6.1mmol/L，7.0mmol/L；2hPG7.8mmol/L，而11.1mmol/L为糖耐量
9、减低。6、糖尿病筛选方法有哪些？v血糖测定：空腹血浆葡萄糖(FPG)或餐后随机静脉血浆 葡萄糖（PPG）用 血糖仪检测，阳性者再做OGTT 实验。v OGTT试验：空腹抽取血糖、C 肽、胰岛素，口服75g 葡萄糖，5分钟服完，服后抽取30分钟、60分钟、120 分钟、180分钟化验血糖。条件：若某人空腹血糖在6.1 7mmol/L之间，或餐后随机血糖在7.811.1mmol/L之 间，则应进行OGTT试验。馒头试验：于试验前日晚八点后停止进食，安静休息，次日 清晨空腹8点采血。然后将馒头二两5分钟内吃下（可以少量 饮水，吃少量咸菜），于服用后30分、60分、120分、180分空腹取血。条件：若
10、OGTT试验空腹血糖高于 7.0mmol/L，采用馒头餐试验，以防加重胰岛负担、损伤细 胞。注意事项：如患者处于感染、外伤、急性心肌梗死等应 激状态时，需等病情完全恢复后方可进行。若患者正服用降 糖药、噻唪类利尿剂、口服避孕药等可影响结果的药物时，应停用至少3天以上。7、如何选择糖尿病的治疗方案？v对患者进行全面的的临床及有关的 实验室检查，确定患者的 糖尿病类型；v明确患者处于糖尿病的哪一阶段，其胰岛素抵抗及B细胞功能的状态；v是否出现了某种并发症，其严重程 度如何。其治疗需全面控制，包括高 血糖、血脂异常/高血压。8、糖尿病的药物治疗包括哪些？v口服降糖药v包括磺脲类、双胍类、-葡萄糖苷酶
11、抑制剂、格列酮类、v格列奈类 及类胰升糖素-1等几大类，着重讲临床常见这几类药物：v.双胍类药物（盐酸二甲双胍胶囊、格华止片）v降糖机制:减少肝脏产生葡萄糖,促进肌肉摄取葡萄糖,增加胰岛素敏感性。是口服降糖药中的元老。降糖作用肯定，具有降糖作用以外 的心血管保护作用，如调脂、v抗小血板凝集等，但对于有严重心、肝、肺、肾功能不v良的患者，不推荐使用。v副作用:双胍类药物单用不会引起低血糖。主要为胃肠v道反应，表现为腹泻、腹胀、腹部不适、恶心、呕吐、v食欲不振、腹痛、口腔金属味。最严重的反应是乳酸性酸中毒。.磺脲类降糖药（达美康缓释片、亚莫利片）降糖机制：促进胰岛素的分泌，而不产生高胰岛素血症。同
12、时促进肌肉对葡萄糖的利用。并能显著减低血小板粘附于血管壁及减低ADP诱导的血小板互相凝 聚，从而可能降低血栓的形成。加强血管壁的纤维蛋 白溶解系统而可减慢微血管内皮细胞的纤维增生。用于2型糖尿病，经饮食治疗后其血糖尚不 能达到正常者。v副作用：主要是低血糖及胃肠道反应。而达美康缓释片低血糖的发生率较低。v注意事项：这两种药物服药时不可嚼服，药片碎后会影响吸收和对活性成分的释放。v.-葡萄糖苷酶抑制剂 v降糖机制：竞争性抑制位于小肠的各种-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢，从而减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。-葡萄糖苷酶抑制剂不刺激细胞分泌胰岛素，但可降低餐后胰岛素水平，说明可
13、增加胰岛素的敏感性。v副作用：主要为胃肠道反应，表现为腹鸣、腹胀、腹泻、腹痛。v注意事项：使用-葡萄糖苷酶抑制剂前应常规检测肝肾功能，对有肝肾功能损害者不宜使用。应与第一口饭同服。v胰岛素v作用机制：胰岛素是由胰岛细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。外源性胰岛素主要用来糖尿病治疗，胰岛素注射不会有成瘾和依赖性。v胰岛素按照来源和化学结构可分为：动物胰岛素、人胰岛素、合成人胰岛素。人胰岛素如诺和灵系列，合成人胰岛素如诺和锐、诺和锐30。v按作用时间特点可分为：速效胰岛素类
14、似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（预混胰岛素类似物）。v常见胰岛素如下：v.诺和锐特充注射液：本品为短效胰岛素，注射时间应与进餐时间紧密相连，即紧邻餐前。胰岛素需求量通常为每公斤体重每日0.5-1.0单位。其中2/3用量是餐时胰岛素，另1/3用量是基础胰岛素。v.诺和锐30：本品含30%可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素，100U/ml,其活性成份为门冬胰岛素一般须紧邻餐前注射。不可用于胰岛素泵。v.来得时注射液：甘精胰岛素注射液，长效作用，应在每天傍晚或睡前注射1次，其作用特性为平稳、无峰值、作用时间长。这与其吸收率较慢有直接关系，这支持每天
15、1次的给药方案。v.诺和灵30R：30%可溶性胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素混悬液为双效胰岛素制剂。包含短效胰岛素和中效胰岛素。当需要同时使用短效胰岛素和中效胰岛素时，通常给予预混胰岛素一天一次或一天二次。注射后30分钟内必须进食含有碳水化合物的正餐或加餐。v上述合成胰岛素储存注意事项：应放于2-8C储藏。保存在外包装内，勿冰冻。一旦启用，其储藏温度不能高于25C。已开封的注射装置有效期为4周。v胰岛素治疗的并发症v低血糖v胰岛素水肿和视力模糊v局部或全身反应v胰岛素抗药性9、糖尿病的并发症有哪些？v1.糖尿病急性并发症v 糖尿病酮症酸中毒v 高渗性非酮症糖尿病昏迷 v 乳酸性酸中毒 v 低血
16、糖症：临床上血糖2.8mmol/L称低血糖。v 2.糖尿病慢性并发症 v 大血管病变 v 微血管病变：a.糖尿病肾病b.糖尿病视网膜病变 c.v 糖尿病心肌病v 神经病变：以周围神经病变为多见 v 眼的其他病变：如白内障、青光眼等。v 糖尿病足:由于神经营养不良和外伤的共同作用，是v 截肢、致残主要原因。10、该患者存在的护理问题和相应的护理措施？vP1有感染的危险 v 1.皮肤护理：鼓励病人勤洗澡、勤换衣服，保持皮肤清v 洁，指导病人选择质地柔软、宽松的衣服，避免使用v 松紧带和各种束带，严格执行无菌操作技术，如有外v 伤或皮肤感染，应由医生处理。v2.呼吸道、口鼻腔的护理：保持口腔清洁，保持呼吸道v 通畅，避免与呼吸道感染者接触。v3.泌尿道的护理：温水清洗外阴，洗后擦干，尽量避免v 插入导尿管以免感染。v4.足部护理：观察与检查足部情况，促进肢体血液循v 环，选择合适鞋袜，避免足部受压，保持足部清洁，v 预防外伤。v P2知识缺乏 v 1.向患者讲解有关疾病的知识和过程v 2.和病人一起讨论诊断治疗方案和预期目标v 3.向患者讲解有关饮食结构 v 4.有关药物的药理作用vP3舒适
