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1、 抗高血压药物的临床应用抗高血压药物的临床应用血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类n血压水平的定义和分类(mmHg)European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.分类收缩压舒张压理想120和80正常120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891 级高血压(轻度)140-159和/或90-992 级高血压(中度)160-179和/或100-1093 级高血压(重度)180和/或110单纯性收缩期高血压140和3RF、MS、TOD 1 1+5 1+4 1+4 1+4糖尿病糖尿病 1 1+4
2、 1+4 1+4 1+4已有心血管或肾疾病已有心血管或肾疾病 1+4 1+4 1+4 1+4 1+4N：无需干预；：无需干预；1.改变生活方式；改变生活方式；2.数周后开始药物治疗；数周后开始药物治疗；3.数月后开始药物治数月后开始药物治疗；疗；4.立即药物治疗；立即药物治疗；5.考虑药物治疗考虑药物治疗 治疗时机的选择治疗时机的选择何时开始降压药物治疗何时开始降压药物治疗 n是否开始使用降压药物取决于两个因素：是否开始使用降压药物取决于两个因素：血压水平、总心血管危险水平血压水平、总心血管危险水平n对于高血压对于高血压13 13 级的患者级的患者，是否启动药物治疗主要取决于危险水平。，是否启
3、动药物治疗主要取决于危险水平。ASCOTASCOT研研究证明良好降压作用带来的心血管保护作用在几个月内就可以显现出来，因究证明良好降压作用带来的心血管保护作用在几个月内就可以显现出来，因此此单纯生活方式的调整时间和非药物治疗时间较以前指南缩短单纯生活方式的调整时间和非药物治疗时间较以前指南缩短。n高血压高血压3 3级以及高或极高危险的级以及高或极高危险的1212级高血压患者级高血压患者，立即开始降压药物，立即开始降压药物n1212级高血压或轻中度危险的患者级高血压或轻中度危险的患者，在改变几周生活方式后，若血压未能得到，在改变几周生活方式后，若血压未能得到有效控制，要开始药物治疗。有效控制，要
4、开始药物治疗。n1 1级高血压，无危险因素的患者级高血压，无危险因素的患者，进行几个月生活方式的调整，若未能有效控，进行几个月生活方式的调整，若未能有效控制血压，则开始药物治疗。制血压，则开始药物治疗。n血压正常的患者，是否使用药物治疗主要取决于危险程度，血压正常的患者，是否使用药物治疗主要取决于危险程度，血压正常高值合并确诊的糖尿病和心血管疾病的患者血压正常高值合并确诊的糖尿病和心血管疾病的患者，立即开始药物治，立即开始药物治疗；疗；血压正常高值伴有血压正常高值伴有3 3个以上的危险因素的患者个以上的危险因素的患者也应考虑药物治疗。也应考虑药物治疗。降压治疗的目标降压治疗的目标n2003版指
5、南建议版指南建议n所有高血压患者的血压降至所有高血压患者的血压降至140/90n合并糖尿病的高血压患者血压降至合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80n2007版指南版指南n合并糖尿病的高血压患者血压降至合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80n对于合并有心血管疾病的高危患者，血压降至对于合并有心血管疾病的高危患者，血压降至3g/24h：125/75mmHg降压治疗的目标降压治疗的目标 六类降压药物六类降压药物nA：ACEI、ARB、1-阻滞剂阻滞剂nB：受体阻滞剂受体阻滞剂nC：钙拮抗剂钙拮抗剂nD：利尿剂利尿剂血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂(ACEI)机制：抑制循环和组织机制：抑制循
6、环和组织RASS Ang生成生成 缓激肽、前列环素合成缓激肽、前列环素合成 醛固酮分泌醛固酮分泌，钠储留，钠储留n心脏：心脏：CHD、HF防治强于防治强于CCB，防止和逆转，防止和逆转LVH、改善内皮功能，预防改善改善内皮功能，预防改善HF症状，预防症状，预防AMI再发再发(神经内分泌拮抗神经内分泌拮抗)n肾脏：预防保护、逆转肾损害肾脏：预防保护、逆转肾损害nDM肾病：改善肾病：改善“三高三高”，减少蛋白尿，减少蛋白尿n脑卒中预防：弱于脑卒中预防：弱于CAACEIACEIn适应证：适应证：EH、LVH、心力衰竭、心力衰竭、EH/DM肾病肾病n禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄禁忌症：妊娠、高
7、血钾、双侧肾动脉狭窄(强制性强制性)n种类：卡托普利；依那普利；培哚普利；种类：卡托普利；依那普利；培哚普利；雷米普利；西拉普利；贝那普利；雷米普利；西拉普利；贝那普利；福辛普利福辛普利AngAT拮抗剂（拮抗剂（ARB）n机制：抑制机制：抑制AT1受体，受体，AT2的功能激活和加强的功能激活和加强n适应证：与适应证：与ACEI相同，替代用于发生咳嗽不相同，替代用于发生咳嗽不良反应的患者良反应的患者n禁忌症：同禁忌症：同ACEIn种类：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦种类：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦1-受体阻滞剂受体阻滞剂n机制：阻滞机制：阻滞sm突触后膜突触后膜1受体，舒张小受体，舒
8、张小A、V，降低外周血管阻力降低外周血管阻力n主要药物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪主要药物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪n副作用：体位性低血压致晕厥（尤老年人）副作用：体位性低血压致晕厥（尤老年人）缺乏大规模缺乏大规模RCT验证，临床少用验证，临床少用-受体阻滞剂受体阻滞剂n机制：抑制交感神经过度激活机制：抑制交感神经过度激活n适应症：高血压的初始、维持用药适应症：高血压的初始、维持用药n禁忌症：强制：禁忌症：强制：230A-VB、哮喘、哮喘、COPD 可能：周围血管病、可能：周围血管病、IGT、经常运动者、经常运动者-受体阻滞剂受体阻滞剂n注意事项：心动过缓、乏力、支气管痉挛、性注意事项：心动
9、过缓、乏力、支气管痉挛、性功能减退功能减退n血脂、血脂、IR、低血糖、低血糖n长期应用突然停药反跳长期应用突然停药反跳钙拮抗剂（钙拮抗剂（CA）n机制：阻断平滑肌机制：阻断平滑肌L型钙通道，松弛平滑肌，型钙通道，松弛平滑肌，降低心肌收缩力，血压下降降低心肌收缩力，血压下降n对糖、脂代谢、电解质无不良影响，肾损害者对糖、脂代谢、电解质无不良影响，肾损害者无须调整剂量无须调整剂量钙拮抗剂（钙拮抗剂（CA）分类分类1.二氢吡啶类：硝苯地平（二氢吡啶类：硝苯地平（1:20）2.苯烷胺类：维拉帕米（苯烷胺类：维拉帕米（1:1）3.硫氮卓类：地尔硫卓（硫氮卓类：地尔硫卓（5:1）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CA）
10、新型新型CA1.剂型：普通剂型：普通缓释、控释（维拉帕米、硝苯地平、缓释、控释（维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓），稳定血药浓度、减少服药、提高地尔硫卓），稳定血药浓度、减少服药、提高T/P2.结构集团：改变吸收、代谢、排出，延长疗效，提结构集团：改变吸收、代谢、排出，延长疗效，提高高T/P比（氨氯地平、非洛地平、拉西地平）比（氨氯地平、非洛地平、拉西地平）长效长效CA：更高选择性，维持时间长，更高：更高选择性，维持时间长，更高T/P比比n适应症：适应症：1.各型各型EH，尤老年、合并，尤老年、合并CAD、AP及外周血管疾病及外周血管疾病2.并糖耐量异常及肾损害并糖耐量异常及肾损害3.并脑卒中者二
11、级预防并脑卒中者二级预防n副作用：副作用：心悸、心动过速、头昏、面潮红、下肢水肿，心力衰竭心悸、心动过速、头昏、面潮红、下肢水肿，心力衰竭和急性心梗者不宜和急性心梗者不宜钙拮抗剂（钙拮抗剂（CA）噻嗪类噻嗪类 分类分类 吲哒帕胺吲哒帕胺 利尿剂（利尿剂（Diuretic）n机制：噻嗪类：排钠利尿，减少细胞外液容量和心机制：噻嗪类：排钠利尿，减少细胞外液容量和心排量，降低血压排量，降低血压 n适应症：老人、黑人、心衰、单纯适应症：老人、黑人、心衰、单纯SBPn用法：用法：12.525mg/dn注意事项：注意事项：IR、空腹血糖、空腹血糖，糖耐量，糖耐量；降低脂肪；降低脂肪酶活性，酶活性，TG分解
12、分解，血，血TG；尿酸；尿酸。监测血糖、监测血糖、血脂、肾功血脂、肾功 噻嗪类噻嗪类n机制：机制：1.钙拮抗：抑制钙拮抗：抑制sm内向内向Ca离子流，降低离子流，降低sm收缩收缩力及血管升压物质的反应性，血管扩张降压力及血管升压物质的反应性，血管扩张降压2.利尿：弱，部位与噻嗪类相同，利尿：弱，部位与噻嗪类相同，Nacl、水、水、K排排泄泄，尿酸排泄，尿酸排泄 吲哒帕胺吲哒帕胺n适应症：老年人、心衰、伴糖、脂代谢异常者适应症：老年人、心衰、伴糖、脂代谢异常者n禁忌症：磺胺类过敏、严重肾功能不全、低血禁忌症：磺胺类过敏、严重肾功能不全、低血钾；慎用：妊娠、哺乳期妇女钾；慎用：妊娠、哺乳期妇女n寿
13、比山、钠催离寿比山、钠催离 吲哒帕胺吲哒帕胺n单药达标有限：单药达标有限：50%，SI高高n单药不达标时，小剂量联合，提高疗效，减少单药不达标时，小剂量联合，提高疗效，减少不良反应不良反应 选药原则选药原则降压药物强制和可能的禁忌症降压药物强制和可能的禁忌症n优点：优点：1.合理最佳剂量配伍合理最佳剂量配伍 2.相对较大降压疗效相对较大降压疗效 3.简化方案，降低费用简化方案，降低费用 4.更强联合制约性更强联合制约性 5.提高依从性，利于血压达标提高依从性，利于血压达标n海捷亚、安博诺、多达一海捷亚、安博诺、多达一 复方制剂复方制剂n达标：达标：1.高危、极高危：高危、极高危：3月月 2.中、低危：中、低危：6月月n3月未达标：月未达标：1.改另类改另类/小剂量加另类小剂量加另类 2.更积极的非药物治疗：生活方式干预更积极的非药物治疗：生活方式干预n明显副作用：停、减、与另类合用明显副作用：停、减、与另类合用 治疗随访治疗随访
