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1、骨盆及下肢多发性骨折护理查房 病史介绍病史介绍 413床，患者，男，韦海拢，岁，广西柳江县人。在月日晚十时左右因乘坐摩托车时不慎与汽车相撞,当时情况不清，由驾驶员急送至本院急诊室。入室时检：64/45mmHg、98次分、次分神志清，双瞳孔对称，光反射好，左侧头顶部皮肤挫伤出血，左下肢畸形明显。经急诊检查，初步诊断为“骨盆骨折，左股骨、胫腓骨骨折，左肺挫裂伤，失血性休克，腰横突骨折”急送监护。经过扩容、纠酸、抗休克及对症支持处理，病情基本稳定，于6月2日由返回病房。回病室时神志清，呼吸平稳，无头痛、头晕及恶心呕吐，无胸闷、心悸及气促情况；腹部轻压痛，腹软，无腹痛腹胀；右小腿、右踝部肿胀，感觉麻木
2、，肌力减退；左大腿、左小腿肿胀畸形明显，足背动脉搏动好，趾端感觉活动好；腰背部疼痛不明显。于月日晚出现右下腹隐痛，压痛较前明显，且心率增快，月日下午点体温增高至.摄氏度，查血：18.3*109/L,RBC：3.91*1012/L,HGB：120g/L排除腹腔内出血，请普外科会诊诊断为急性阑尾炎，建议保守治疗。月日以胸12为中心行胸腰椎，提示胸椎间盘变性并膨隆，硬膜囊受压，脊髓形态，信号未见异常，摄片示右胫腓骨及踝部诸骨均未骨折。月日查血：.9/L，：.*1012/L，：g/L。月日再次行胸椎提示胸椎体骨折呈稧形改变。现患者已受伤后第天，精神明显较前好转，食欲亦增加，仍持续低中热，无咳嗽，咳痰及
3、胸闷气促等不适。右下腹压痛已消失，双下肢肿胀已消退，但右下肢肌力未恢复，麻木感减轻，其左下肢多处骨折及骨盆骨折因体温未恢复正常及经济原因暂未手术。患者家属支持系统良好，虽父母未在病人身边照顾，家庭经济状况较差，但其在上虞的亲戚给了他良好的支持，特别是他姑婆对他生活上照顾很到位。由于各种原因，社会支持系统较差。护理问题护理问题6月2日:PC：出血 1:躯体移动障碍 P2:疼痛 P3:排尿型态改变 PC:有周围血管神经损伤的危险 PC:下肢深静脉血栓形成6月3日:P4:便秘6月4日：P5:体温过高 P6:焦虑6月8日:P7:活动无耐力 韦海拢骶骨左缘、左耻骨上支、左坐骨下支、右耻骨下支骨折、骶髂关
4、节分离、耻骨联合分离韦海拢韦海拢韦海拢骨盆骨折骨盆骨折分类分类 骨盆骨折按骨盆环完整性受损的程度不同可分为四型：型:无损于骨盆环完整性的骨折：髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一侧耻骨单枝骨折。型型:骨盆环一处断裂的骨折:一侧耻骨双枝骨折.耻骨联合分离、一侧骶髂关节附近骨折脱位。型型:骨盆环两处以上断裂的骨折:耻骨联合附近两处骨折脱位以及骨盆环多处骨折。型型:髋臼骨折,包括髋关节中心性脱位.型为稳定性骨折 型为不稳定性骨折双耻骨左髂骨骨折双耻骨骨折右髂骨骨折左侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离左侧髋臼骨折骨盆骨折的合并症骨盆骨折的合并症一、休克 二、直肠及女性生殖道损伤 三、膀胱及尿道损伤 四、神经
5、损伤护理观察护理观察一、全身情况全身情况:神志、生命体征、尿量、皮肤黏膜贫血迹象、皮肤弹性等，必要时监测中心静脉压以及血色素等二、腹部情况腹部情况：内出血及麻痹性肠梗阻 三、排尿情况排尿情况：尿色及有无排尿障碍四、肛门情况肛门情况:有无肛门疼痛、出血、有无触痛 五、神经损伤观察神经损伤观察六、牵引治疗期间须观察、牵引治疗期间须观察牵引效果、病人体位、皮肤情况，预防牵引并发症；长期卧床病人还应加强基础护理，警惕卧床并发症创伤后呼吸窘迫综合征创伤后呼吸窘迫综合征 定义定义：也称休克肺,湿肺综合征,呼吸困难综合征（ARDS）。是指严重创伤或创伤后合并休克病人出现的急性呼吸功能衰竭,以致不能维持正常的
6、动脉血氧分压和二氧化碳分压，即使增加给氧浓度,也不能改善紫绀.二氧化碳潴留及肺顺应性减低等综合症状。ARDS本身不是一种特殊疾病,而是某些基础疾病的严重呼吸并发症.护理观察护理观察:一、缺氧引起的症状一、缺氧引起的症状 1、呼吸困难 2、紫绀:是ARDS的危急指征,表现为口唇,甲床,耳廓呈青紫色 3、中枢神经系统症状 二、二氧化碳潴留引起的症状二、二氧化碳潴留引起的症状 1、心动过缓、血压升高 2、周围血管扩张 3、中枢神经系统症状 三、三、.缺氧和二氧化碳潴留共同引起的症状缺氧和二氧化碳潴留共同引起的症状 1、应激性溃疡致消化道出血 2、酸碱失衡及电解质紊乱 3、肺动脉高压及右心功能不全 一
7、般护理一般护理一、密切观察病人呼吸的频率,节律,呼吸困难及紫绀 程度变化,并准确记录；二、密切配合医生做好一切抢救准备；三、给氧:早期应短时间内高浓度给氧,但不宜超过24小时；四、保持呼吸道通畅；五、注意血气分析。脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 是指人体严重创伤骨折或骨科手术后，骨髓腔内流离脂肪滴进入血循环，引起一系列呼吸、循环系统的改变，病变以肺部为主，表现为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏淤血和进行性低氧血症为主要特征的一组症候群。此综合征好发于长管状骨的骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓内针固定术后，也可发生于人工关节置换术患者。其发生率占长管状骨骨折的1%。诊断要点诊断要点 脂肪栓塞综合
8、征的诊断，主要根据病史、临床症状、X线表现及实验室检查综合分析，如能排除胸部损伤的呼吸系统症状和颅脑损伤的中枢神经系统症状，可依据以下诊断标准作出诊断。1主要诊断标准主要诊断标准（1）呼吸系统症状和肺部X线多变的进行性肺部阴影改变（非胸部损伤引起）。（2）点状出血，常见于头、颈及上胸等皮肤和粘膜部位。（3）神志不清或昏迷（非颅脑损伤引起）。2次要诊断标准次要诊断标准（1）血氧分压下降，低于8kPa以下。（2）血红蛋白下降，低于100g/L以下。脂肪栓塞的临床表现脂肪栓塞的临床表现：其临床表现差异很大，一般分为三种类型即：暴发型，完全型，不完全型。1暴发型暴发型 伤后短期清醒，又很快发生昏迷，谵
9、妄，有时出现痉挛，手足搐动等脑症状，可于13日内死亡，由于出血点及肺部X线病变等典型症状不完全，临床诊断困难，很多患者尸检时才能确诊。2完全型（典型症状群）完全型（典型症状群）伤后经过1224小时清醒期后，开始发热，体温突然升高，出现脉快，呼吸系统症状（呼吸快、罗音、咯痰）和脑症状（意识障碍、嗜睡、朦胧或昏迷），以及周身乏力，症状迅速加重，可出现抽搐或瘫痪。呼吸中枢受累时，可有呼吸不规则，陈氏呼吸，严重者可呼吸骤停，皮肤有出血斑。3不完全型（部分症状群）不完全型（部分症状群）有骨折创伤史，发病潜隐，伤后16天内可出现轻度发热，心动过速，呼吸次数增多等非特异症状，同时出现轻度低氧血症，大多数患者
10、缺乏典型症状或无症状，不注意时易忽视。若处理不当，可突然变成暴发型或成为典型症状群，尤其在搬动病人或伤肢时可以诱发。多数脂肪栓塞属于不完全型，仅有部分症状，病情轻微。病情观察病情观察1、意识状态、意识状态：如无脑外伤的骨折病人，突然发生昏迷、抽搐、复视、颈项强直、偏瘫或肌力下降、瞳孔大小不等，均提示脂肪栓塞引起脑缺氧、脑水肿的可能。2、呼吸呼吸：无胸、脑外伤的病人如发生呼吸困难，呼吸频率为每分钟25次以上并伴有胸痛、胸闷、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。3、出血点出血点：应重点观察下眼脸、颈、前胸、腋等部位的皮肤点状出血。4、体温、脉搏、体温、脉搏：如病人无其他感染迹象，而体温突然升至38度以上，脉
11、搏达120200次每分种，即提示脂肪栓塞的可能。下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成病因病因 一、静脉血流缓慢一、静脉血流缓慢二、静脉壁的损伤二、静脉壁的损伤 1、化学性损伤 2、机械性损伤 3、感染性损伤 三、血液高凝状态三、血液高凝状态 1、大手术后血小板粘聚能力增强，纤维蛋白溶解减少。2、烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。3、恶性肿瘤晚期可释放高凝物质。4、大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。临床表现临床表现 下肢深静脉血栓形成最常见的临床表现是肢体肿胀、疼痛，轻者仅感局部沉重，站立、行走时加剧，抬高下肢可以缓解症状。全身症状一般不明显，可有低热，体温一般不超过39，可
12、有轻度心动过速和疲倦不适等症状。体检有以下几个特征体检有以下几个特征：1、肿胀、肿胀：肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。2、压痛（、压痛（Neuhof征）征）：静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。3、腓肠肌牵拉实验（、腓肠肌牵拉实验（Homans征）征）：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，此征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起。4、浅静脉充盈、怒张、浅静脉充盈、怒张：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高、扩张，发病1、2周后可
13、发生浅静脉曲张。分型分型 根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现，分为三种类型：周围型、中心型和混合型：1、周围型、周围型：血栓位于腘静脉以下 2、中央型、中央型：也称髂股静脉血栓形成 3、混合型、混合型：即全下肢深静脉内均有血栓形成，由周围型或中央型扩展而来。（1）周围型 （2）中央型 （3）混合型 本病发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物，并压痛。严重者可以伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，患肢皮温降低、皮色青紫，称“股青肿”，为DVT的紧急状态，可导致肢体坏死。全身反
14、应大，易出现休克及下肢湿性坏疽。需紧急手术取栓，方能挽救肢体。左侧股青肿 治疗治疗 一、非手术治疗一、非手术治疗 适用于周围型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超过7天或重要脏器有严重合并症不能耐受手术的。主要包括：1、为防止发生肺栓塞，须绝对卧床、制动、禁止按摩2周以上。2、患肢抬高：需高于心脏水平。3、抗凝治疗：其作用在于防止血栓继续扩展和其他部位形成新血栓。4、溶栓治疗：尿激酶或蝮蛇抗栓酶溶栓等。5、祛聚治疗：减少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁等 6、后期开始起床活动时，禁忌久站及久坐，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量。二、手术治疗二、手术治疗 适用于中央
15、型和混合型血栓中病史不超过7天、无严重合并症、身体状况良好可以耐受手术的。股青肿是手术取栓的绝对适应证。急性期的患者，手术越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，效果越好。手术取出的血栓 股青肿手术后（与前图对应）下肢常见下肢常见功能锻炼方法功能锻炼方法臀肌外展练习臀肌外展练习（一）患者取平卧位，在患肢外展后作停留，逐渐加大外展活动度。（二）患者取健侧侧卧位，让患肢轻轻抬高并缓慢放下，如此反复练习。臀肌内收练习臀肌内收练习(一)双上肢舒适置于身体两侧，保持双侧臀部肌群呈收缩状态10秒，再放松，如此反复。(二）两腿间夹一个软枕，主动夹腿内收
16、，每个动作保持10秒，重复练习。卧位股四头肌等长收缩运动卧位股四头肌等长收缩运动（一）静力收缩运动（即在肢体不动的状态下进行收缩运动）：患者取仰卧位，膝下垫1个纸卷，主动下压膝关节呈过伸位，保持股四头肌呈收缩状态10秒，再放松，如此反复。此法不引起关节运动，骨折早期病人最常用。（二）患者仰卧，下肢平放于床上，伸直膝关节，足跟用力下蹬使足背伸收缩股四头肌，然后缓慢将患肢足跟向臀部滑动使髋屈曲，足尖保持向前，屈曲角度不宜过大，以免引起髋部疼痛，保持髋部屈曲后回复原位，重复练习。（三）直腿抬高运动：患者仰卧，将股部的肌肉用力收缩，膝关节绷直，足跟用力下蹬使足背伸，使整个下肢伸直抬高4560度，坚持510秒，然后徐徐放下，如此反复。方法：方法：坐位屈膝，足部绑坐位屈膝，足部绑1kg1kg沙袋，缓慢伸直膝关沙袋，缓慢伸直膝关节。节。1010次为次为1 1周期，每周期，每3 3周周期为期为1 1组。每日训练组。每日训练3 3组。组。踝泵运动踝泵运动 仰卧位，主动最大限度屈 伸踝关节及抗阻训练，运动时避免髋关节内旋，每个动作保持10秒。肢体被动肌肉运动方法肢体被动肌肉运动方法一、按摩法一、按摩法：是
