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1、骨科常见疼痛的处理专家建议介 绍本建议制定背景2002 年年 8 月月 7 日日卫生部同意卫生部同意 中华医学会委托中华医学会委托人民卫生出版社出版临床诊疗指南人民卫生出版社出版临床诊疗指南人民军医出版社出版临床技术操作规范人民军医出版社出版临床技术操作规范本建议制定背景v 国内现状国内现状 骨科医师对疼痛控制重视度不够骨科医师对疼痛控制重视度不够 缺乏疼痛处理意识缺乏疼痛处理意识v 国际疼痛处理发展国际疼痛处理发展 镇痛药物认识不断深入镇痛药物认识不断深入 疼痛处理理念持续发展疼痛处理理念持续发展需要对中国骨科临床疼痛处理进行规范需要对中国骨科临床疼痛处理进行规范本 建 议 内 容 v仅指非
2、恶性肿瘤性的急性、慢性骨骼肌肉仅指非恶性肿瘤性的急性、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理疼痛及骨科围手术期疼痛的处理v不涉及对其原发疾病的诊断和处理不涉及对其原发疾病的诊断和处理v仅为学术性指导意见仅为学术性指导意见实施时须根据患者及具体的医疗情况而定实施时须根据患者及具体的医疗情况而定采取各种预防及治疗前参阅相关产品说明采取各种预防及治疗前参阅相关产品说明疼 痛 定 义v 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验不愉快感觉和情感体验WHO 1979 年年国际疼痛研究协会（国际疼痛研究协会（IASP，1986 年）年）v“第五大生命体征
3、第五大生命体征”1995 年年 美国疼痛学会主席美国疼痛学会主席 James CampellFoley KM,Posner JB.Pain and its management.In:Cecil Textbook of Medicine.ed 18,Saunders,1988,104-112疼 痛 的 分 类v 根据疼痛持续的时间和性质根据疼痛持续的时间和性质 急性疼痛急性疼痛 3 个月以内个月以内 慢性疼痛慢性疼痛 持续持续 3 个月以上个月以上Bonica JJ.The management of pain of cancer.J Mich State Med Soc,1953,52:28
4、4-290Merskey H.Watson GD.The lateralisation of pain,Pain,1979,7:271-280Merskey H.Logic,truth and language in concepts of pain.Qual Life Res,1994,3 Suppl 1:S69-76疼 痛 的 分 类 v 根据病理学机制根据病理学机制 伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关与组织损伤有关 神经病理性疼痛神经病理性疼痛由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征
5、由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征疼痛的判定及评估v在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况 需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等及神经损伤等 影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等感、职业特点等 对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理疼 痛 评
6、 估 方 法v 数字分级法（数字分级法（NRS）v 疼痛程度分级法（疼痛程度分级法（VRS）v 视觉模拟法（视觉模拟法（VAS）v 面部疼痛表情分级（面部疼痛表情分级（FPS）v McGill 调查问卷调查问卷数 字 评 价 量 表v 数字分级法用数字分级法用 0 10 代表不同程度的疼痛代表不同程度的疼痛0无无 痛痛1 3轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）4 6中度疼痛中度疼痛7 10 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10剧剧 痛痛（Numerical rating scale，NRS）应该询问患者疼痛的严重程度作出标记应该询问患者疼痛的
7、严重程度作出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字v 0 级级无疼痛无疼痛v 级（轻度）级（轻度）疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰v 级（中度）级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰睡眠受干扰v 级（重度）级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位位 语 言 评 价 量 表（Verbal description scales，V
8、DS）v 一条实际为一条实际为 100 mm 的直线的直线v 0 mm 代表不痛，代表不痛，100 mm 代表痛代表痛v 让病患在这条直线上垂直画一短线，代让病患在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置表他疼痛的位置v 测量测量 cm 值值视 觉 模 拟 量 表（Visual analogue scale，VAS）v 3 7 years old 脸 谱 量 表（Face rating scale）v MPQ 主要目的在于评价疼痛的性质，它包主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有括一个身体图像指示疼痛的位置，有 78 个个用来描述各种疼痛的形容词汇用来描述各种疼痛的形
9、容词汇v 感觉类、情感类、评价类、非特异性类感觉类、情感类、评价类、非特异性类 v 一种多因素疼痛调查评分方法一种多因素疼痛调查评分方法v 主要用于临床研究主要用于临床研究McGill 调 查 问 卷（MPQ）摘自 罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价 J.中国康复,1992,7(4)160-162.疼 痛 处 理 目 的v 解除或缓解疼痛解除或缓解疼痛v 改善功能改善功能v 减少药物的副作用减少药物的副作用v 提高生活质量提高生活质量v 改善身体状态、精神状态改善身体状态、精神状态疼 痛 处 理 原 则v 重视健康宣教重视健康宣教v 选择合理评估选择合理评估v 尽早治疗疼痛尽早治
10、疗疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗更困难疼痛一旦变成慢性，治疗更困难术后疼痛术后疼痛 提倡超前镇痛提倡超前镇痛（preemptive analgesia）v 提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛v 注重个体化镇痛注重个体化镇痛v 将机制不同、作用不同的药物组合将机制不同、作用不同的药物组合 发挥镇痛的协同或相加作用发挥镇痛的协同或相加作用 降低单一用药的剂量和副作用降低单一用药的剂量和副作用 提高对药物的耐受性提高对药物的耐受性 加快起效时间加快起效时间 延长镇痛时间延长镇痛时间疼 痛 处 理 原 则（多模式镇痛）（多模式镇痛）疼 痛 处 理 原 则（个体化镇痛）（个体化镇痛）不同患者对疼痛和镇痛药物的反应
11、存在个体差异不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异镇痛方法应因人而异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果应用最小剂量达到最佳镇痛效果疼 痛 处 理 常 用 方 法v 非药物治疗非药物治疗v 药物治疗药物治疗v 手术治疗手术治疗疼 痛 的 非 药 物 治 疗v 病人教育病人教育v 物理治疗物理治疗v 心理治疗心理治疗v 降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛v 与其他治疗同时使用与其他治疗同时使用物 理 治 疗 （一）（冷（冷 敷）敷）v 促进炎症的消退和局限促进炎症的消退和局限v 温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛
12、，解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛v 使局部血管扩张，减轻深部组织充血使局部血管扩张，减轻深部组织充血物 理 治 疗 （二）（热（热 敷）敷）v 用于止痛用于止痛 颈肩痛颈肩痛 腰痛腰痛 肌筋膜炎肌筋膜炎 骨关节炎骨关节炎 网球肘网球肘.物 理 治 疗 （三）（针灸（针灸/按摩）按摩）v 又称西洋针灸又称西洋针灸v 将电极片贴在皮肤靠近疼将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、激发点或穴位上，痛点、激发点或穴位上，在病患不产生疼痛下，持在病患不产生疼痛下，持续电刺激续电刺激 10 30 分钟分钟v 分低频、高频刺激两种分低频、高频刺激两种物 理 治 疗 （四）（TENS）T
13、ENS：经皮电刺激疗法经皮电刺激疗法v 认知行为治疗认知行为治疗减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、不良想法和信念不良想法和信念v 松弛治疗松弛治疗对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁v 操作行为治疗操作行为治疗根据条件反射原理，用奖励根据条件反射原理，用奖励-强化和处罚强化和处罚-消除来消除来治疗疼痛治疗疼痛心 理 治 疗 （一）（认知行为治疗等）认知行为治疗等）心 理 治 疗 （二）（生物反馈治疗）（生物反馈治疗）以数字或图象显示以数字或图象显示自我控制情绪自我控制情绪促进功能恢复促进功能恢复一系列
14、情绪变化一系列情绪变化心率心率 心电心电 脉搏脉搏 血压等改变血压等改变慢性疼痛慢性疼痛患患 者者经眼耳反经眼耳反馈馈训练患者学会训练患者学会自我控制自我控制药 物 治 疗v 局部外用药物局部外用药物v 全身用药全身用药 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药阿片类镇痛药 复方镇痛药复方镇痛药v 辅助药物辅助药物 镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等v 局部封闭疗法局部封闭疗法v 局部外用药物治疗可使用各种局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、乳胶剂、膏剂、贴剂和非贴剂和非NSAIDs擦剂等。擦剂等。v
15、 有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛药 物 治 疗 （一）（局部外用药物）（局部外用药物）v 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚v 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）v 阿片类镇痛药阿片类镇痛药v 复方镇痛药复方镇痛药药 物 治 疗 （二）（全身用药）（全身用药）全身镇痛药物用药原则v 用药前评估风险，关注潜在内科疾病用药前评估风险，关注潜在内科疾病v 根据患者个体情况，剂量个体化根据患者个体情况，剂量个体化v 尽量使用最低有效剂量尽量使用最低有效剂量v 避免
16、过量用药及同类药物重复或叠加使用避免过量用药及同类药物重复或叠加使用v 用药用药 3 个月后，根据病情选择检查血、个月后，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能大便常规、大便潜血及肝肾功能 v 抑制中枢神经系统合成前列腺素抑制中枢神经系统合成前列腺素v 产生解热镇痛作用产生解热镇痛作用v 日剂量不超过日剂量不超过 4000 mg 时，副作用低时，副作用低v 过量可引起肝损害过量可引起肝损害v 用于轻、中度疼痛用于轻、中度疼痛全身镇痛药物用药（1）（对乙酰氨基酚）（对乙酰氨基酚）v 传统非选择性传统非选择性 NSAIDsv 选择性选择性 COX-2 抑制剂抑制剂全身镇痛药物用药（2）（NSAIDs）用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗NSAIDs 类 药 物非选择性非选择性 NSAIDs抑制抑制 COX-2 发挥抗炎作用发挥抗炎作用抑制抑制 COX-1 引发药物不良引发药物不良反应反应增加胃肠道、心肾不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍风险并引起血小板功能障碍 Adapted from Needleman P,et al.J Rheumatol,1997,2
