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1、颅脑损伤后的代谢变化和营养支持n颅脑损伤后的代谢由于神经介质和炎性介质的释放、无用底物的循环、体温升高和蛋白质转化率升高等原因，可使病人能量消耗增加20-50%,通常这一作用在损伤后8-12小时不会被观察到，直到病人渡过低潮期，进入高代谢期，能量消耗的增加才十分明显。高代谢反应的特征表现为高代谢反应的特征表现为高能量代谢-能量消耗和需求均增加。高分解代谢-组织成分的丢失，表现为高尿氮和副氮平衡。糖耐受性降低-对糖负荷的反应类似于糖尿病 颅脑损伤后的代谢变化及其机制n颅脑损伤后的变化基本上与其它部位的损伤类似，伤势越重，能量消耗越多。通常重型颅脑损伤的代谢率（EE）为120-170%，尿氮排泄（
2、UN）为11.4-34.1g/d，仅次于重度烧伤。n糖耐量下降，血清锌、铁浓度下降，尿锌排量增加，血清铜和铜蓝蛋白、C反应蛋白及其它急性期蛋白增加，通常将这种伤后的特征性反应，即肝脏急性蛋白合成增加、白细胞计数增高、发热、负氮平衡、血清电解质水平改变等，称为急性期反应，一般持续3周。n高代谢反应在损伤后即出现，3-5天达到高峰，如有并发症时间则顺延。n脑损伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放因子，使垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺、进而刺激肾上腺皮质、垂体前叶和胰腺分泌皮质激素、高血糖素和胰岛素，皮质激素、高血糖素和胰岛素又称分解代谢激素，它们在脑损伤中占主导作用，因而产生高
3、分解代谢反应，皮质激素、儿茶酚胺的增高与损伤的程度成正相关，即伤势越重，代谢异常越显著。n脑损伤后脑组织中产生白细胞介素-1（IL-1），它在脑室中具有更强的生物学效应，可以刺激前列腺素-E和骨髓粒细胞增生，从而引起急性期反应。n高代谢反应虽能暂代偿机体对能量的需求，但如不及时和适当补充，时久势必耗竭体内贮存的能量，导致营养不良，由此产生体重下降、伤口不愈合、伤残和死亡。营养不良营养不良应激源应激源大脑大脑肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素垂体垂体前叶前叶后叶后叶支气管扩张支气管扩张心肌收缩心肌收缩心率心率血压血压扩瞳、出汗扩瞳、出汗代谢耗氧代谢耗氧糖原分解糖原分解皮
4、肤皮肤 肾脏肾脏 周围血管周围血管苍白苍白 肾素分泌肾素分泌 血管收缩血管收缩发冷发冷 血管紧张素血管紧张素 血压血压ACTH肾上腺皮质肾上腺皮质盐皮激素盐皮激素钾排泄钾排泄钠再吸收钠再吸收糖皮质激素糖皮质激素抑制免疫反应抑制免疫反应血糖血糖蛋白质分解蛋白质分解抑制炎症抑制炎症血小板生成血小板生成抗利尿激素抗利尿激素水潴留水潴留下丘脑下丘脑影响脑损伤代谢反应的因素 n格拉斯格昏迷计分（GCS）GCS 评分4-5分者，能量消耗平均16853%，体温每增加1，能量消耗增加45%，GCS评分6-7分者，能量消耗平均12931%，但是脑死亡者能量消耗并不高。n静息肌张力 静息能量消耗和肌张力有关。n活
5、动 刺激产生的活动能影响病人的能量消耗，疼痛能定位者代谢消耗的影响较小而强直病人约增加20%的能量消耗。n药物 类固醇激素能够使尿氮排泄量增加，血糖升高，其作用与剂量有关，镇静药、麻醉药和-受体阻断剂均能降低代谢消耗。n治疗操作 气管切开、气管插管、导管放置均可增加代谢消耗，机械辅助呼吸同步时可降低代谢消耗。n食物特殊动力作用 饮食中以糖为主时增加代谢消耗小于10%，以蛋白质为主时增加代谢消耗小于17%.n感染能够增加病人的代谢消耗。观察生命体征完善相关检验补液、预防并发症控制颅内压增高有手术指征积极手术营养支持营养支持危重症脑损伤治疗的危重症脑损伤治疗的三大支柱性技术三大支柱性技术营养支持的
6、作用 n虽然大多数研究未能取得正氮平衡和热卡平衡，但所有结果均提示积极的营养支持能够改善氮平衡和热卡平衡，并能增加免疫功能。早期给以营养支持患者的GCS增加及良好恢复率较高。机体对能量和机体对能量和蛋白质的需要增加蛋白质的需要增加摄入能量和摄入能量和营养物质不足营养物质不足应激反应应激反应高分解代谢状态消耗大量高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质能量和自身蛋白质消化道结构功能受损消化道结构功能受损摄食困难摄食困难营养支持的意义营养支持的意义n保护和改善灌注与氧合作用。n维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢。n代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。营养不良并发症、死亡率营养支
7、持的意义 营养是机体生存、组织修复、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常活动的能量源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。在身体健康时，糖、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素及水等营养素的消耗与补充自然地维持在平衡状态。在重危病人，这些营养素全部或其中的一种出现丢失过多、补充不足或过多，以及需要量增加而有不平衡状态时，机体即有失常的现象。营养支持是重危病人治疗措施的一部分，在疾病的不同时期、不同病变部位、不同发病原因等情况下,营养支持的迫切性、营养物质需要量及支持途径也有所不同。营养不良营养不良住院病人的营养状况 传统医院流质无法满足病人实际营养需求传统医院流质无法满足病人实
8、际营养需求.资料来源资料来源:林晓霞林晓霞,朱珊朱珊,朱寿民朱寿民,“医院流质的现状调查和改进流质营养内涵的研究医院流质的现状调查和改进流质营养内涵的研究”nMarasmus-能量缺乏能量缺乏主要表主要表现为：体重现为：体重/身高低，脂肪储存身高低，脂肪储存减少，肌肉组织萎缩及血浆蛋减少，肌肉组织萎缩及血浆蛋白正常。白正常。nKwashiorkor-蛋白质缺乏蛋白质缺乏主主要表现为：内脏蛋白丢失，脂要表现为：内脏蛋白丢失，脂肪储存正常，低蛋白血症及水肪储存正常，低蛋白血症及水肿。肿。nProtein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能蛋白质能量缺乏量缺乏主要表现为：体重
9、下主要表现为：体重下降，虚弱，低蛋白血症及水肿。降，虚弱，低蛋白血症及水肿。n营养评定的方法主要通过病史、营养评定的方法主要通过病史、饮食史、体格检查、人体测量、饮食史、体格检查、人体测量、生化指标及免疫学测试来实现。生化指标及免疫学测试来实现。1.体重严重丧失：体重严重丧失：如低于理想如低于理想体重体重10%以上，以上，6个月内体个月内体重改变超过重改变超过10%2.高代谢状态高代谢状态:如高热、大面积如高热、大面积烧伤、败血症、外科大手术、烧伤、败血症、外科大手术、骨折及恶性肿瘤等骨折及恶性肿瘤等3.营养素丢失增加营养素丢失增加:如肠瘘、开如肠瘘、开放性创伤、慢性失血、溃疡放性创伤、慢性失
10、血、溃疡滲出、腹泻及呕吐等滲出、腹泻及呕吐等4.慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病:如糖尿病、如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝心血管疾病、慢性肺病、肝病、肾病、风湿病等病、肾病、风湿病等5.胃肠道疾患或手术胃肠道疾患或手术:如吸收不如吸收不良、短肠综合症、胃肠道瘘、良、短肠综合症、胃肠道瘘、胰腺炎等胰腺炎等6.使用某些药物或治疗使用某些药物或治疗:如放疗、如放疗、化疗等化疗等 从国外及国内的数据表明，大多数住从国外及国内的数据表明，大多数住院病人都处于营养不良的风险之中院病人都处于营养不良的风险之中中山医院外科采用开放式间接测热法对519例病人测REEn择期手术后择期手术后 增高增高+10%n颅外
11、伤、严重创伤、感染颅外伤、严重创伤、感染 增高增高20-40%n大面积烧伤（大面积烧伤（40%）增高增高40-60%n外科危重病人外科危重病人 增高增高30%正确的给予营养支持：正确的给予营养支持：1.发现已经发现已经/将出现营养不良的病将出现营养不良的病人人 2.计算营养不良病人对营养的需求计算营养不良病人对营养的需求 3.选择合适的临床营养支持路途选择合适的临床营养支持路途 4.监测每天的摄入量监测每天的摄入量 5.用客观指标监测营养支持的效果用客观指标监测营养支持的效果 6.观查副反应及并发症观查副反应及并发症 7.如需要调整用量如需要调整用量/方法方法 保护胃肠道功能是危重病人治疗中的
12、一个重要环节保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤肠粘膜萎缩屏障破坏细菌、内毒素易位多器官功能障碍、衰竭吴肇汉主编,2001年10月第1版;蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；重症脑损伤后胃肠道特点严重应激,肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染SIRS、SEPSIS、MODS长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位直肠乙状结肠，降结肠高度水肿，布满紫黑色凝血块，粘膜表面大量伪膜形成如何保护肠黏膜屏障n增加肠道的血液灌注n促进肠
13、蠕动n维护、支持肠粘膜细胞的增殖n降低肠道细菌的过度增长n激活肠道免疫系统n刺激 -胆汁与胰液的分泌 -胃肠道激素分泌 -淋巴液引流病人营养支持的基本思路 （3W3H3W3H原则原则）n（Why）解决为什么要营养支持n（When）什么时候开始营养支持n（How）营养支持的途径是什么n（What）给什么营养物质n（How much）给多少营养物质n（How Long）以及营养支持持续的时间营养支持的方法 n时间 倾向于早期建立营养支持通道。n程度 营养支持的目标应避免负氮平衡或尽可能减少氮质丢失，经维持机体蛋白质、免疫系统和组织恢复的需要。由于颅脑损伤后病人的伤情变化较大，最好在直接检测静息代谢
14、消耗和氮平衡的基础上给予。根据Clifton的回归方程计算静息能量消耗：GCS小于7分时=152-14*GCS+0.4*心率+7*伤后天数；GCS大于8分时=90-3*GCS+0.9*心率。n肠外营养支持n肠内营养支持n免疫营养支持n代谢支持人体的基本营养代谢（能量代谢）n能量（能量（EnergyEnergy）是维持体温及）是维持体温及一切生命活动的基本保障。能一切生命活动的基本保障。能量代谢（量代谢（Energy MetablismEnergy Metablism）糖类、脂肪和蛋白质在代糖类、脂肪和蛋白质在代谢过程中，均伴随能量的释放、谢过程中，均伴随能量的释放、转移和利用。转移和利用。n人
15、体基本热量需要以公斤体重人体基本热量需要以公斤体重计，每天基本需要量为计，每天基本需要量为104.6KJ104.6KJ（25-35Kcal25-35Kcal）。）。n进行能量的测定：进行能量的测定：n直接测热法直接测热法n间接测热法间接测热法 用代谢车测定氧耗量和二氧化碳产用代谢车测定氧耗量和二氧化碳产生量，应用公式计算静息能量消耗。生量，应用公式计算静息能量消耗。n基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）：）：n男性男性BEEBEE（KcalKcal）=66.5+13.7=66.5+13.7W+5.0W+5.0H-6.8H-6.8A An女性女性BEEBEE（KcalKcal）=655.1
16、+9.56=655.1+9.56W+1.85W+1.85H-4.68H-4.68A A W W体重（体重（kgkg）H H身高（身高（cmcm）A A年龄（年）年龄（年）营养支持的途径nTPN能早期提供大量营养，但它可引起高血糖、能耗增加、体液容量过多、败血症等，近年来EN技术的发展，早期同样能够进行有效的营养支持，故目前多采用EN作为主要的营养方式。nEN通常采用鼻饲方法，但中度以上的脑损伤病人多伴有胃排空延迟、常维持至脑损伤后2周左右，因而降低了对EN的耐受性，为使病人能够在胃功能恢复前耐受EN，降低食道返流造成支气管吸入，应尽可能选择鼻空肠营养。欧美国家 中国EN后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀 TPN后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少吴文溪 等，1999 肠内肠内营养营养液维液维护胃护胃肠道肠道功能功能n只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养n危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养肠内营养应用指征肠内营养禁忌症不可建立喂养的安全通路远端肠袢梗阻呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+可见的血管出血）人
