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1、1 2病历介绍 患者，女性.47岁.因车祸致头.胸及全身多处外伤1小时于2011年10月15日21：10急诊入抢救室。查T36.3，P 112次/分，R 8次/分，BP 150/80mmHg，呈深昏迷状，左眼睑青紫，双侧瞳孔等大等圆，直径为5.0mm,光反射消失。3急救处理 心电监护 建立静脉通路，完善相关检查 气管插管，呼吸机辅助呼吸 急请相关科室会诊 保留导尿4急诊检查结果 血气分析：酸碱度：7.06 Pac02:53mmHg 血常规：白细胞：23109/L 中性粒细胞：16.4109/L 血红蛋白：108g 5 肝肾功能.电解质：Ck同工酶 98 U/L 乳酸脱氢酶 282 U/L 钾
2、3.3mmol/l 凝血功能 凝血酶时间 28.0s 凝血酶原时间活动度 67.4 6初步诊断 重度颅脑损伤7颅脑损伤颅脑损伤 颅脑损伤的定义 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。8概述概述 颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的1020%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。9 头皮解剖头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）特点特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤
3、包括:头皮血肿头皮血肿、头皮裂伤头皮裂伤和头皮撕脱头皮撕脱伤伤三种。表皮层表皮层皮下组织皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织组织颅骨骨膜颅骨骨膜10一、头皮血肿 按血肿部位分为皮下皮下、帽状腱膜下帽状腱膜下、骨膜下骨膜下血肿，共同表现表现：局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛。皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜骨膜下血下血肿肿11血肿类型血肿类型血肿位置血肿位置软硬度软硬度血肿范围血肿范围皮下血肿皮下血肿 皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显波动感较大，可蔓延至全头部、帽状骨膜下血骨膜下血肿肿骨膜与颅骨之间张力较大，可有波动常
4、局限于骨缝之间 三型头皮血肿的鉴别 处理处理：小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。12二、头皮裂伤二、头皮裂伤 多为锐器或钝器打击所致。头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多，易发生失血性休克。现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。13三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛,大量出血,
5、警惕失血性休克或疼痛性休克的发生，较少合并颅骨和脑损伤。处理原则；包扎止血，防治休克；尽可能在伤后68小时内清创，皮瓣移植。14第二节第二节 颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折定义 指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。15颅骨骨折分类颅骨骨折分类按骨折部位：按骨折形态：线性凹陷性按骨折是否与外界相通：开放性闭合性16【临床表现及诊断临床表现及诊断】（一）颅盖骨折（一）颅盖骨折1.线性骨折：发生率高、局
6、部压痛、肿胀，应警线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血惕脑损伤及颅内出血,“X”或或“CT”可以确诊。可以确诊。2.凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或或“CT”可协助诊断。可协助诊断。17（二）颅底骨折（二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折。骨折部位骨折部
7、位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神嗅神经、视神经经颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见少见18 【处理原则处理原则】（一（一）颅盖骨折：颅盖骨折：1.线性骨折：线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折：凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。（二（
8、二）颅底骨折：颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。损伤等合并症。19【护理措施护理措施】（一）防止颅内感染（一）防止颅内感染q保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。q在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。q避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免避免用力
9、咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。20q严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。q密切观察有无颅内感染迹象。密切观察有无颅内感染迹象。q根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停止脑脊液漏35天天（三）病情观察：（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征
10、有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征21颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需骨折，一般成人需25年，小儿需年，小儿需1年。若年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术术。22 第三节第三节 脑脑 损损 伤伤 一、概一、概 述述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。脑神经的损伤。23【分类分类】（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤。开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：（二
11、）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。24二、脑二、脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过持续数秒或数分钟，不超过3030分钟，清醒后大多数分钟，清醒后大多数不能回忆受伤不能回忆受伤及及当时的情况，称当时的情况，称逆行性遗忘逆行性遗忘。常有。常有头痛、恶心、呕吐等症状。头痛、恶心、呕吐等症状。“C
12、T”检查，无阳性体检查，无阳性体征。征。【处理原则处理原则】无需特殊处理，卧床休息无需特殊处理，卧床休息12周，适周，适当镇静、镇痛处理。当镇静、镇痛处理。25三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【病理生理病理生理】脑水肿高峰期在伤后脑水肿高峰期在伤后3-43-4天，可能有癫天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症痫、脑积水及脑萎缩等后遗症【临床表现和诊断临床表现和诊断】:1 1、意识障碍、意识障碍 2 2、局灶症状和体征、局灶症状和体征 3 3、头痛、呕吐、头痛、呕吐 4 4、颅内压增高和脑疝；、颅内压增高和脑疝；5 5、特殊类型：脑干损伤、特殊
13、类型：脑干损伤 6 6、诊断依、诊断依“CT”和和“MRI”检查检查26 脑干损伤：病人由于脑干网状结构受损，上行激活系统障碍而持久昏迷，伤后早期常出现严重的生命体征紊乱，心率及血压波动明显，双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视，四肢张力增高，且去皮质强直发作，伴单侧或双侧椎体束征等，经常出现高热、消化道出血27 【处理原则处理原则】：（一）以非手术治疗为主。（一）以非手术治疗为主。一般处理一般处理 防治脑水肿防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复促进脑功能恢复 应用营养神经药。应用营养神经药。（二）手术治疗：（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至
14、出如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。术。28四、颅内血肿四、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、天内）、亚急性（亚急性（3天天3周）、慢性（周
15、）、慢性（3周以上）周以上）29 2 2、硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。分急性、慢性硬膜下血肿。1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现临床表现 意识障碍意识障碍 典型有中间清醒期典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿处理：确诊后手术清除血肿303、脑内血肿：、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功性加重
16、的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CTCT”确诊后，行手术清除术。确诊后，行手术清除术。31护理措施护理措施 1 1、现场急救现场急救 (1)(1)、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 (2)(2)、妥善处理伤口、妥善处理伤口 (3)(3)、防治休克、防治休克 (4)(4)、做好护理记录、做好护理记录32 2 2、病情观察病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，脑损伤的主要手段，15 153030分钟观察记录分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中经系统体征。其中意识意识观察最为重要。观察最为重要。33 a、意识：意识：意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又不易掌握
