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1、医院医疗质量管理及持续改进方案一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系（一）医疗质量与安全
2、管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量与安全管理委员会的职责：(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改进服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。(2)审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。(5)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。(二)质量管理小组1.科室医疗质控小组组长：科室主任副组长：科室护
3、士长成员：各科室成员科室医疗质控小组职责：(1)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。(2)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。医疗质量持续改进方案一、成立组织机构医疗质量持续改进计划领导
4、小组组长：院长副组长：副院长成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改进的内容均按二级等级医院的要求执行。（一）医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1 .重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。2 .加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3 .加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，增强全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4 .加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5 .完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。（二）病历书写责任人：各科科主任1.XX市病历书写规范的再学习和再领会，卫生部病历书写基本规范的讲解和学习;
