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1、科室医疗质量与安全管理制度1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5、医疗质量与安全管理重
2、点项目：1）医疗制度、医疗技术（1）重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。（2）加强医疗质量关键环节的管理。(3)加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，增强全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。(4)加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。2)病历书写(1)病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量评定标准讲解和学习；(2)病历书写的及时性和完整性，字
3、迹的清楚性；(3)体检的全面性和准确性；(4)上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；(5)日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录、临床路径与单病种管理相关记录要求等。(6)治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等)；治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方的合格率;(7)归档病历是否及时上交，项目是否完整
4、。3)护理及医院感染管理(1)各班职责落实情况；(2)基础护理符合率及并发症发生率；(3)专科护理到位情况；(4)病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全;(5)护理文书书写的规范性；(6)急救药品、器械的管理；(7)医院感染突发事件应急处理能力；(8)医院感染散发病历报告落实情况；(9)清洁、消毒、灭菌执行情况；(10)手卫生与自身防护落实；(11)抗菌药物合理使用；(12)一次性无菌物品是否按规范使用；(13)多重耐药菌的预防与控制；(14)医疗废物的管理；(15)加强医院感染预防与控制的各项工作。科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工1、科室医疗质量管理小组成员：组长：主任成员；护士长、副主任医师质控员：主任(兼)或科室高职称医师2、具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。质控员：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
